Traumatología y cirugía ortopédica


ARTROSIS DE RODILLA: DOLOR Y LIMITACIÓN AL CAMINAR, COMO TRATARLO.

ARTROSIS DE RODILLA: DOLOR Y LIMITACIÓN AL CAMINAR, COMO TRATARLO.

David Pescador | 18 julio 2021
La artrosis de rodilla o gonartrosis es, junto con la artrosis de cadera y de las articulaciones interfalángicas distales, una de las formas más frecuentes de esta patología. Este término agrupa a la artrosis que ocurre en los tres compartimentos de la articulación de la rodilla: femorotibial medial, lateral y patelofemoral. La prevalencia de la enfermedad sintomática, en mayores de 60 años, es del 13% en mujeres y del 10% en hombres, aumentando con la edad [1].

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis es una enfermedad en la que se ve afectado el cartílago articular, principalmente, aunque también se afecta el hueso próximo (subcondral), en el que se produce una esclerosis, y aparecen quistes, denominados geodas. También es frecuente la aparición de crecimientos óseos en forma de osteofitos, y la inflamación de la membrana sinovial. Con el paso del tiempo acaba produciéndose una deformidad articular.
Tipos:
Los tipos de artrosis pueden ser   primaria cuando no hay una causa que la provoca directamente o secundaria cuando hay una causa como fracturas o cirugías previas que la producen.
Factores de riesgo:
La artrosis es una enfermedad multifactorial, en la que existen múltiples factores de riesgo que influyen en su aparición, como lo son la integridad de la articulación, la predisposición genética, la inflamación local y las fuerzas mecánicas que actúan sobre la articulación. Además, existen otros factores de riesgo generales, como fumar, la edad avanzada, el sexo femenino, profesiones en las que se utilice en exceso la articulación, y la obesidad [2].

SÍNTOMAS DE LA ARTROSIS DE RODILLA

El principal síntoma en la gonartrosis es el dolor mecánico en la zona periarticular, acompañado de una rigidez matutina de menos de 30 minutos de duración. Las características del dolor pueden variar, desde una instauración paulatina, lo más frecuente, hasta un dolor agudo repentino; la intensidad también varía, de leve a muy severa. Con el paso del tiempo el dolor progresa, pudiendo aparecer incluso en reposo. Este dolor puede provocar dificultad para caminar, subir escaleras y realizar actividades básicas de la vida diaria, deteriorando la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, puede objetivarse debilidad a nivel de los músculos alrededor de la articulación, así como escucharse chaquidos o rechinamiento al movilizar la rodilla [3].

DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

Aunque el diagnóstico de la artrosis de rodilla es principalmente clínico, realizado con la anamnesis y la exploración física, es de gran utilidad la realización de pruebas de imagen, como la radiografía simple anteroposterior y lateral en la que, como en otros tipos de artrosis, puede encontrarse una disminución asimétrica del espacio articular, la presencia de formaciones como osteofitos, geodas y esclerosis en el hueso subcondral. Con el paso del tiempo puede llegar a encontrarse otro tipo de deformidades e, incluso, restos de cartílago libres en el espacio interarticular. Por otro lado, otras técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética, podrían ser útiles, teniendo esta última una gran sensibilidad, pero no siendo necesarias en la mayoría de los casos. Además, realizar pruebas de laboratorio puede ayudarnos a diferenciar la artrosis de otras patologías [4].

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

Como en otros tipos de artrosis, el tratamiento inicial de la gonartrosis es conservador, basado tanto en medidas no farmacológicas, como en farmacológicas. En caso de no surtir efecto la última opción es la cirugía.
Objetivo:
El objetivo de este tratamiento es reducir los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida.
Medidas no farmacológicas:
Dentro de las medidas no farmacológicas, se debe educar al paciente en hábitos saludables para su enfermedad como:
  • La pérdida de peso, en caso de ser necesaria,
  • La realización de ejercicio aeróbico de forma regular, incluyendo ejercicios de flexibilidad [3].
  • Puede ser beneficioso el uso de ortesis o bastones que ayuden en la función biomecánica [5].
Medidas farmacológicas:
  • En lo referente al tratamiento farmacológico, los primeros medicamentos que se deben emplear son analgésicos, como el paracetamol, ya que presentan menor riesgo de efectos adversos que los antiinflamatorios, aunque estos también se pueden utilizar como tratamiento de primera línea, destacando la eficacia del celecoxib.
  • Otros fármacos que podrían ser útiles en la artrosis de rodilla son el condroitín sulfato asociado, o no, a glucosamina [6].
  • El tratamiento mediante fármacos intraarticulares como los corticosteroides o el ácido hialurónico, además de otros fármacos biológicos en estudio, pero cuyos riesgos en algunos pacientes superan a los posibles beneficios también podría ser útil [7].
  • En caso de continuar con sintomatología, pueden emplearse fármacos opioides.
  • Si se asocian cuadros depresivos o dolor neuropático, podría ser beneficioso el uso de duloxetina [5].
Tratamiento quirúrgico:
Finalmente, si no se controla la sintomatología con los tratamientos anteriores y sigue afectada la calidad de vida, se debe indicar tratamiento quirúrgico, operarse la rodilla. En este caso, existen diferentes opciones, como la artroscopia, cuyos beneficios son limitados [8]. Puede realizarse una osteotomía de descarga en el caso de pacientes jóvenes con afectación unicompartimental, para transferir el peso de este área, al resto de compartimentos [9]. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos termina realizándose una artroplastia con colocación de una prótesis total de rodilla, técnica que ofrece muy buenos resultados. En este caso, el abordaje puede realizarse de forma pararrotuliana medial, o bien mediante abordajes mínimamente invasivos, vía subvasto, que ofrecen mejores resultados en el postoperatorio inmediato, con resultados similares a largo plazo. Puede ver la intervención en el siguiente enlace https://www.youtube.com/watch?v=iYuJAbw73Fo&list=PLOqanlCC9FwgfzeHufThhIDnKy_zmsYEv&index=3 [10].
Complicaciones de la prótesis de rodilla [11].
Las principales complicaciones en lo referente a la artroplastia total de rodilla son:
  • El sangrado y complicaciones en la herida que requieran tratamiento quirúrgico,
  • Eventos tromboembólicos
  • Déficit neurológico, sobre todo del ciático poplíteo externo
  • Daños vasculares
  • Inestabilidad, daño en el ligamento medial colateral de la rodilla.
  • Desalineación rotacional de la prótesis  y rigidez articular.
  • Infección articular periprotésica profunda
  • Fractura del fémur distal, rótula o tibia proximal y alteraciones del aparato extensor.
  • Luxación patelofemoral o tibiofemoral.
  • Desgaste de la superficie de apoyo.
  • Osteólisis, aflojamiento o fractura del implante
Futuros tratamientos:
Actualmente, las líneas de investigación de la gonartrosis van en la dirección de cambiar el objetivo terapéutico de tratar la sintomatología a tratar la fisiopatología de la enfermedad, con estudios sobre fármacos biológicos, anticuerpos monoclonales o, más recientemente, terapia génica [12].
Puede saber más sobre el tema en https://www.doctorpescador.es/gonartrosis/

Para saber de patologías similares no deje de leer más artículos en nuestro blog en el siguiente enlace https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/artrosis-de-cadera/

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Bibliografia

  1. Heidari B. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. Caspian J Intern Med. 2011 Spring;2(2):205-12.
  2. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, et al. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(1):24-33.
  3. Lespasio MJ, Piuzzi NS, Husni ME et al. Knee Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2017;21:16-183.
  4. Largo R, Herrero-Beaumont G. Artrosis. Etiopatogenia, epidemiología y clasificación. En: Alperi López M, editor. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6a edición. Barcelona: Elsevier España; 2014. p. 465-70.
  5. Kan HS, Chan PK, Chiu KY, et al. Non-surgical treatment of knee osteoarthritis. Hong King Med J. 2019;25(2):127-33.
  6. Xiaoyue Z, Wu D, Sang L, et al. Comparative effectiveness of glucosamine, chondroitin, acetaminophen or celecoxib for the treatment of knee and/or hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Clin Exp Rheumtol. 2018;36(4):595-602.
  7. Jones IA, Togashi R, Wilson ML, et al. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019;15(2):77-90.
  8. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ. 2015;250:h2747.
  9. Zuiderbaan HA, van der List JP, Kleeblad LJ, et al. Modern indications, results, and global trends in the use of unicompartmental knee arthroplasty and high tibial osteotomy in the treatment of isolated medial compartment osteoarthritis. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2016;45(6):355-61.
  10. Pescador D, Moreno AA, Blanco JF, et al. Análisis a largo plazo de la cirugía mínimamente invasiva en la artroplastía de rodilla. Act Ortop Mex. 2011;25(6):353-8.
  11. Healy WL, Della Valle CJ, Iorio R, et al. Complications of Total Knee Arthroplasty: Standardized List and Definitions of the Knee Society. Clin Orthops Relat Res. 2013;471(1):215-20.
  12. Primorac D, Molnar V, Rod E, et al. Knee Osteoarthritis: A Review of Pathogenesis and State-Of-The-Art Non-Operative Therapeutic Considerations. Genes (Basel). 2020;11(8):854.
Artrosis de cadera: las 4  claves que debes  conocer

Artrosis de cadera: las 4 claves que debes conocer

David Pescador | 11 julio 2021
La artrosis de cadera se produce por en envejecimiento de la articulación coxofemoral. La articulación de la cadera, es una de las principales afectadas por la artrosis, suponiendo una de las formas más incapacitantes de esta enfermedad. Tiene una prevalencia del 25% en personas mayores de 85 años [1], y un 40% de ellas se someten a un reemplazo mediante prótesis total de cadera a lo largo de su vida [2], aunque se está investigando sobre diversos tratamientos modificadores de la enfermedad, para emplearse en etapas más precoces.  

1.    ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS DE CADERA

  La artrosis es una patología en la que se produce una pérdida progresiva del cartílago articular, con una reacción hipertrófica (esclerosis) del hueso subcondral, con formación de osteofitos en los márgenes articulares e inflamación de la membrana sinovial. Puede clasificarse, según su etiología, en primaria, si su causa es desconocida, afectando generalmente a varias articulaciones, o secundaria a otros procesos. Existen factores genéticos que pueden predisponer a padecer artrosis de cadera, al aumentar la frecuencia de otras patologías predisponentes, como la displasia acetabular [3]. Otros factores de riesgo son una morfología anormal de la articulación, la displasia de cadera, el pinzamiento femoroacetabular, la debilidad en la musculatura periarticular de la cadera, la lesión articular y los desagarros del labrum (https://www.doctorpescador.es/choque-femoroacetabular/) , así como otros factores generales, como la edad avanzada, el sexo femenino, el peso elevado, la raza caucásica, ciertas profesiones en las que se produzcan grandes y frecuentes cargas sobre la articulación coxofemoral, o dietas con déficit de vitamina D, K o E [4].

2.    SÍNTOMAS  DE LA ARTROSIS DE CADERA

  El síntoma más frecuente es el dolor de tipo mecánico alrededor de la articulación de la cadera, localizado en torno al área inguinal. Este dolor puede aparecer repentinamente, o bien instaurarse de forma paulatina, lo que es más frecuente. Puede existir rigidez tras el descanso, pero debe ser inferior a 30 minutos. Según progresa la enfermedad, los síntomas también empeoran, pudiendo producirse el dolor durante el reposo. El paciente refiere muy a menudo cojera y dificultad para caminar.  [5].  

3.    DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS DE CADERA

  El diagnóstico de la artrosis de cadera es, fundamentalmente, clínico, basado en los síntomas del paciente y en los datos obtenidos de la exploración física. No obstante, la realización de pruebas radiológicas ayuda a confirmar el diagnóstico, siendo la más realizada la radiografía simple en proyección anteroposterior. Sin embargo, habitualmente, la aparición de signos radiológicos es más tardía que los primeros síntomas clínicos. Los principales hallazgos que se encuentran son: un estrechamiento asimétrico del espacio articular, la formación de osteofitos, esclerosis y geodas en el hueso subcondral. Además, en etapas avanzadas pueden llegar a encontrarse deformidades, subluxaciones y presencia de cuerpos libres intraarticulares, que representan fragmentos degradados del cartílago articular. Por otro lado, la resonancia magnética es más sensible que la radiología simple para visualizar patología del cartílago. Otras pruebas, como estudios de laboratorio, pese a no ser diagnósticas, pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial con otras patologías [6].  

4.    TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

  El principal objetivo del tratamiento de la artrosis de cadera es reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes, manteniendo en lo posible la función articular. En un primer momento, el tratamiento de esta enfermedad, sin complicaciones, suele ser conservador, distinguiendo medidas no farmacológicas y farmacológicas. Entre las primeras, destacan la realización de ejercicio físico de tipo aeróbico de forma regular, que fortalezca los músculos próximos a la articulación, pero evitando los movimientos bruscos de esta. En personas con sobrepeso se recomienda adelgazar. Además, otras medidas como el uso de un calzado adecuado, la fisioterapia, la aplicación de frío o de calor y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea pueden ser útiles en el alivio del dolor [5].

Fármacos:

En relación con medidas farmacológicas, el uso de analgésicos, como el paracetamol, es poco efectivo en la mayor parte de los pacientes, y es frecuente el empleo de AINEs, destacando la efectividad del celecoxib. Por otro lado, otros medicamentos como la glucosamina y condroitín sulfato, o ambos en combinación, parecen ser útil disminuyendo la sintomatología [7]. La administración de corticosteroides o de ácido hialurónico intraarticulares es útil a corto plazo, disminuyendo el dolor [8]. En último caso, y después de emplear los otros tratamientos farmacológicos mencionados, pueden utilizarse opioides [9].

Tratamiento quirúrgico:

Finalmente, en los pacientes que no responden al tratamiento conservador, debe valorarse la realización de un manejo quirúrgico de la artrosis de cadera. Aunque se está planteando el uso de técnicas como la artroscopia de cadera, parece que esta solo es útil en casos de pinzamiento femoroacetabular, dando resultados más desfavorables en aquellos pacientes con mayor daño articular [10]. Por ello, la intervención más realizada en estos casos es la artroplastia con colocación de prótesis total de cadera. Esta técnica demuestra ser efectiva en la gran mayoría de los pacientes, con una reducción de su sintomatología y una mejora de su calidad de vida tras ella [11]. Esta intervención puede realizarse mediante diferentes abordajes, como puede ser el anterior directo, el lateral directo o el abordaje posterior, teniendo cada uno de ellos unas ventajas e inconvenientes particulares [12].

Complicaciones de la prótesis de cadera:

La artroplastia de cadera, como cualquier intervención quirúrgica, tiene complicaciones. En esta cirugía, las más frecuentes son el sangrado, las complicaciones de la herida quirúrgica, que pueden requerir tratamiento quirúrgico, así como eventos tromboembólicos, déficit neurológico, daño vascular, dislocación o subluxación de la cabeza del fémur sobre el acetábulo, inestabilidad de la prótesis, fractura periprotésica, bien intra o postoperatoria, disfunción de los músculos abductores, infección articular periprotésica, osificación heterotópica al año de la cirugía, desgastes de las superficies protésicas, osteólisis alrededor de la prótesis, aflojamiento del implante, disociación del polietileno de la copa acetabular, y fractura del implante, entre otras, pudiendo llegar a fallecer el paciente como complicación más grave [13]. Puede ver la cirugía en el siguiente enlace (https://www.youtube.com/watch?v=pQGoEcc4M-0 )

Futuros tratamientos:

Aunque el objetivo actual del tratamiento sea únicamente la reducción de la sintomatología ocasionada por la artrosis, se está investigando el empleo de fármacos modificadores de la enfermedad, actuando sobre la fisiopatología de la misma, como son distintos tratamientos biológicos inhibidores de la IL-1, u otros anticuerpos monoclonales como el tanezumab [14].
Para seguir conociendo más patologías de traumatología puede consultar los siguientes enlaces https://www.doctorpescador.es/coxartrosis/ y https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/que-es-la-traumatologia-y-cirugia-ortopedica-traumatologia-en-salamanca/
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BIBLIOGRAFIA
  1. Murphy LB, Helmick CG, Schwartz TA, et al. One in four people may develop symptomatic hip osteoarthritis in his or her lifetime. Osteoarthr Cartil. 2010;18(11):1372–9.
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  3. Lanyon P, Muir K, Doherty S, et al. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: Sibling study. BMJ. 2000;321(7270):1179–83.
  4. Murphy NJ, Eyles JP, Hunter DJ. Hip Osteoarthritis: Etiopathogenesis and Implications for Management. Adv Ther. 2016;33:1921-46.
  5. Lespasio MJ, Sultan AA, Piuzzi NS, et al. Hip Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2018;22:17-84.
  6. Largo R, Herrero-Beaumont G. Artrosis. Etiopatogenia, epidemiología y clasificación. En: Alperi López M, editor. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6ª edición. Barcelona: Elsevier España; 2014. p. 465-70.
  7. Xiaoyue Z, Wu D, Sang L, et al. Comparative effectiveness of glucosamine, chondroitin, acetaminophen or celecoxib for the treatment of knee and/or hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Clin Exp Rheumtol. 2018;36(4):595-602.
  8. McCabe PS, Maricar N, Parkes MJ, Felson DT, O’Neill TW. The efficacy of intra-articular steroids in hip osteoarthritis: A systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(9):1509–17.
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  10. Mella C, Núñez A, Villalón I, et al. Artroscopía y Artrosis de Cadera: ¿Dónde están los límites? Artroscopia. 2012;19(2):81-9.
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  12. Petis S, Howard JL, Lanting BL, et al. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes. Can J Surg. 2015;58(2)128-39.
  13. Healy WL, Iorio R, Clair AJ, et al. Complications of Total Hip Arthroplasty: Standardized List, Definitions, and Stratification Developed by The Hip Society. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(2):357-64.
  14. Berenbaum F, Blanco FJ, Guermazi A, et al. Subcutaneous tanezumab for osteoarthritis of the hip or knee: efficacy and safety results from a 24-week randomised phase III study with a 24-week follow-up period. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):800-10.
FASCITIS PLANTAR: LO QUE DEBES SABER DEL MAL LLAMADO ESPOLÓN CALCANEO

FASCITIS PLANTAR: LO QUE DEBES SABER DEL MAL LLAMADO ESPOLÓN CALCANEO

David Pescador | 03 julio 2021
La fascitis plantar o en ocasiones conocida como espolón calcáneo, es la dolencia en el talón del pie, que genera dolor persistente al comenzar el día y que impide deambular con normalidad. Esta patología se denomina erróneamente  espolón calcáneo, ya que hay  fascitis plantar sin espolón. El espolón es una exostosis que no es como tal patológica.

¿Qué es la fascitis plantar?

La  fascitis plantar es la inflamación dolorosa de la denominada fascia plantar. La fascitis plantar puede afectar tanto a hombres como a mujeres, pero la mayoría de los casos se presentan en hombres entre 40 y 70 años, y representa una de las afecciones traumatológicas  más frecuentes del  pie. Puede ocurrir en otro rango de edad por el auge del deporte, apareciendo entre los 15-70 años. Es la talalgia más frecuente y una de las consultas más frecuentes de la consulta del traumatólogo. (https://www.doctorpescador.es/)

¿Qué es la fascia plantar?

La fascia plantar es una banda de tejido que  soporta el peso corporal en arco del pie, durante la deambulación y la estática corporal. Se inserta en el calcáneo y transcurre por la  base del pie hasta los metarsianos. Tiene gran relación con los gemelos el soleo y el tendón de Aquiles en la inserción calcánea.

¿Cuál son los  síntomas de la fascitis plantar?

El síntoma dominante es el dolor del talón, que en ocasiones se extiende por toda la fascia o en diferentes zonas de ella.La mayoría de los pacientes con fascitis plantar declaran sentir un dolor intenso y agudo en la parte central del talón, especialmente al levantarse por la mañana, o después de haber permanecido sentados o parados durante un cierto tiempo. La molestia suele acentuarse al subir escaleras o al realizar actividad física intensa. El dolor en el talón también puede ser sordo, y puede estar acompañado de sensación de ardor o dolor en toda la planta del pie. Todos los síntomas de la fascitis plantar se asocian con el proceso inflamatorio de los tejidos de la zona. Los micro-traumatismos en la fascia plantar pueden provocar edema, lo que causa rubor y calor en el talón o en toda la zona plantar. Entre los principales síntomas de la fascitis plantar, también se encuentra la sensación de tensión y rigidez en la planta del pie, debido a la inflamación y el edema de los tejidos.Los síntomas de la fascitis plantar pueden aparecer poco a poco o repentinamente tras realizar actividad física intensa.El dolor puede aumentar al final del día tras la actividad realizada , este aumento de dolor es progresivo.

¿Cuáles son las causas que pueden provocar la fascitis plantar?

La sobrecarga es la causa más frecuente de fascitis plantar. El uso excesivo de la articulación, la repetición de una técnica deportiva desarrollada en forma equivocada, la percusión continua sobre la planta de los pies pueden causar micro-traumatismos, que a su vez provocan la inflamación de la fascia plantar y de esta forma dolor. Además, algunas malformaciones del tipo óseo pueden estar relacionadas con la fascitis plantar. La presencia de un espolón calcáneo, una prolongación ósea del hueso del talón que protruye hacia los tejidos blandos, se ha asociado frecuentemente con la fascitis plantar, pero no puede considerarse que sea su causa, ya que algunos pacientes tienen espolón calcáneo sin sufrir la afección, mientras que otros presentan la inflamación de la fascia plantar sin la presencia del espolón. Otros factores son la obesidad, tener el pie cavo, acortamiento de Aquiles, el tipo de zapato usada, estar mucho tiempo a pie firme…

¿Cómo se diagnostica  la fascitis plantar?

El diagnóstico es puramente clínico tras la historia clínica del paciente y la exploración realizada. La radiografía es negativa para la patología, pero puede aparecer el famoso espolón calcáneo , que es una exostosis en la base plantar del calcáneo. Este espolón calcáneo está presente en el 15% de la población normal y en el 50 % de los paciente con fascitis plantar. En caso de duda diagnóstica se puede confirmar con ecografía o resonancia magnética nuclear.

¿Cuáles son lo diagnósticos diferenciales?

  • Fracturas por insuficiencia
  • Tumores
  • Insuficiencia vascular
  • Pie diabético
  • Atrofia de almohadilla grasa
  • Compresión de la rama media del tibial posterior
  • Neuropatía Baxter o síndrome de túnel tarsiano distal

¿Cuál es el mejor tratamiento para la fascitis plantar?

Hay múltiples tratamientos para esta dolencia, la mayor parte de ellos tienen poca evidencia científica  pero los realizamos a diario. Los más destacados son :
  • Terapias físicas: Realizar calentamientos y estiramientos específicos para la planta del pie para la fascia y el Aquiles , siendo el tratamiento de primera línea.
  • Tratamiento con analgésicos puede ayudar a combatir el dolor.
  • Férulas nocturnas con el tobillo en extensión: mejora el dolor a primera hora del día.
  • Ondas de choque extracorpóreas: se usa en fascitis plantar crónica.
  • Plantillas y taloneras: la utilización de plantillas de absorción de impactos, plantillas de descarga o plantillas personalizadas, pueden ayudar a disminuir el dolor, especialmente en la etapa aguda del mismo.
  • La elección del calzado es también un factor importante en el tratamiento preventivo de la fascitis plantar. El mismo debe ser cómodo, ofrecer un apoyo adecuado para el arco del pie y una buena amortiguación para los impactos.
  • Fisioterapia: Crioterapia: los primeros días, se puede aplicar hielo en la zona dolorosa, 3 o 4 veces por día, durante 10 a 15 minutos.Aplicación de ultrasonido: este tratamiento para la fascitis plantar puede aplicarse en la fase post-aguda de la afección, 48 horas después del comienzo del dolor agudo. Masajes: los masajes sobre la zona afectada ayudan a reducir el edema y el espasmo muscular. Taping: aplicar un vendaje con esparadrapo autoadhesivo ayuda a aliviar el dolor, porque disminuye la presión sobre la fascia plantar.
  • Infiltraciones: en caso de no mejoría de tratamientos conservadores puede infiltrarse le fascia con corticoides o también con plasma rico en plaquetas (PRPs). No se debe de poner más de 2-3 por la posibilidad de rotura de la fascia. Tiene una eficacia del 35-52%.
  • La cirugía: es el último recurso y cuando ha fracasado todos los tratamientos. Las técnicas quirúrgicas van desde descompresión subtotal de la fascia o el alargamiento proximal del gemelo medial. Los resultados de la cirugía son muy variables.
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BIBLIOGRAFÍA

  1. Randall C, Marx MD, Mark S, Mixel MD. What’s New in Foot an Ankle Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93:405-14
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Fractura de tobillo: entiende su anatomía y biomecánica en las fracturas tipo C

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David Pescador | 26 junio 2021
La fractura  de tobillo es una lesión muy frecuentes tanto en personas mayores como en jóvenes.Se produce por entorsiones forzadas del tobillo,  se puede producir fracturas de peroné o tibia o ambos. El tratamiento suele ser quirúrgico. Os explicamos su estructura  y comportamiento para entender bien esta lesión.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA   DEL TOBILLO

El tobillo está formado por un sistema óseo y un sistema ligamentoso , ambos sistemas le dan estabilidad y soporte , siendo necesarios ambos para su estabilidad.  El conjunto de la articulación ósea  y el  sistema ligamentoso  conforman la mortaja. El sistema óseo lo componen tres huesos, la parte distal del peroné (maléolo lateral ) , parte distal de la tibia junto con el maléolo interno y posterior  y la cúpula del astrágalo. El sistema ligamentoso se fundamentan en dos  complejos. El complejo peroneotibial  inferior (sindesmosis)  y ligamentos laterales. La sindesmosis  contribuye para mantener la mortaja estrecha y elástica para los movimientos del tobillo. Esta estructura se compone del ligamento sindesmal anterior (peroneotibial anterior) , ligamento posterior ( peroneotibial  posterior)  y ligamento interóseo. Los ligamentos laterales que evitan el varo y valgo del tobillo  dentro de la mortaja son  en la cara lateral el  lig. peroneoastragalino anterior ,peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo  y en la cara interna el ligamento deltoideo con los fascículos superficial (tibiocalcaneo)  y el profundo (tibioastragalino) . El astrágalo,  con el movimiento de dorsiflexión y flexión plantar , guarda una estrecha relación con la superficie articular de la mortaja. Esto es fundamental para regular la distribución de las cargas  en bipedestación. Biomecánicamente  el tobillo más que comportarse como una bisagra lo hace con rotación y deslizamiento del astrágalo y acompañado con movimientos de traslación  del peroné. En todos estos movimientos el complejo ligamentoso es fundamental. La congruencia articular es fundamental  y ejerce un efecto protector,  para la protección del cartílago articular  en las sobrecargas y la degeneración secundaria en traumatismo. Una pérdida de congruencia articular tibioastragalina de tan sólo 2 mm reduce un 40-60% la superficie de contacto, lo que lleva a sobrecarga y artrosis precoz. El tobillo en cuanto a su patogenia traumática se comporta como un anillo, la rotura del anillo en un solo punto,  sea óseo o ligamentoso  da el resultado de una lesión estable  manteniéndose con maniobras externas. La rotura del anillo en dos puntos genera un tobillo inestable que no mantendrá la estabilidad con maniobras externas.

CLASIFICACIÓN.

La clasificación de las lesiones del tobillo es fundamental para poder  conocer las estructuras lesionadas y su posterior tratamiento. Las clasificación más empleadas son:
  • Clasificación de Lauge-Hansen: Según mecanismo lesional
  • Clasificación AO/ASIF (Danis-Weber): según localización anatómica

FRACTURAS DE TOBILLO TIPO C

Las fracturas  de peroné tipo C son fracturas producidas por traumatismo indirectos con movimientos lesional de pronación, rotación externa y  abducción del pie. Le lesión inicial es a nivel medial del tobillo con rotura del ligamento deltoideo o del maléolo interno. Esto permite el desplazamiento de la cara interna del  astrágalo  hacia adelante. Esta rotación externa forzada del astrágalo, torsiona el peroné y produce una lesión del ligamento peroneotibial anterior y del ligamento interóseo de la sindesmosis En este punto la tibia se desplaza internamente separándose del astrágalo forzando la diastasis peroneotibial. Ello origina la rotura del ligamento sindesmal posterior o, más raramente, avulsión del maléolo posterior y finalmente fractura, por mecanismo indirecto, de la diáfisis peronea, cuya localización dependerá de lo alejada que se encuentre, en sentido proximal, la rotura de la membrana interósea

TRATAMIENTO  DE FRACTURA DE TOBILLO TIPO C

El primer paso a realizar  es el acceso del peroné en la fractura de tobillo.  El objetivo  con el  abordaje del peroné es  devolver su longitud al peroné y corregir su rotación. Si la fractura del peroné es oblicua corta o espiroidea, debe exponerse y reducirse anatómicamente, utilizando una pinza reductora y fijarse con tornillos de tracción y una placa de tercio de tubo. La perfección de la reducción se comprueba en las radiografías de control intraoperatoria en proyección normal y en valgo  en stress,  por la correspondencia entre la línea del hueso subcondral de la superficie tibial y la del maléolo externo. El ángulo tibioastragalino es aproximadamente de 83 ± 4 º y, si es mayor o menor, ello indica un desplazamiento o inestabilidad de la mortaja. Cualquier aumento de la  anchura del espacio articular interno indicará un desplazamiento de la mortaja, e inestabilidad  ligamentosa. Si la mortaja no presenta signos de inestabilidad, esté o no roto el ligamento deltoideo no debe revisarse. Si la mortaja presenta signos de inestabilidad debe revisarse el ligamento deltoideo suturándose o valorando  la colocación de tornillo transindesmal. El maléolo posterior se intervendrá sólo si el fragmento supone más del 25% de la superficie articular. (Ortiz, lampridis)

REVISIÓN QUIRURGICA DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN LA FRACTURA DE TOBILLO.

La fractura de tobillo suprasindesmales tipo 44 C-2, por definición son fracturas inestables con rotura del ligamento deltoideo. Con el empleo de la Clasificación Lauge-Hansen  prequirúrgica sabemos que el ligamento está dañado hasta en el 94% de los casos. Las estructuras internas del anillo del tobillo, el ligamento deltoideo, dan la estabilidad principal del tobillo, siendo mandatario su correcta cicatrización para un buen resultado postratamiento. Una vez concluida la primera fase de intervención, fijación de la fractura del peroné, debemos comprobar la estabilidad de  las estructuras internas del tobillo, se realizan radiografías en estress en valgo forzado  y estándar en rotación externa, siendo la  prueba diagnóstica gold standar. Si apreciamos un apertura de la articulación en el lado interno  > 3mm, supondrá inestabilidad ligamentosa. La reparación del ligamento deltoideo  es un tema controvertido y polémico.  Analizando la literatura científica se puede protocolizar que, en caso de inestabilidad ligamentosa presente en la radiografía intraoperatoria o durante el seguimiento, se debe reparar o explorar quirúrgicamente el ligamento. En caso de ausencia de inestabilidad,  aun sabiendo que esté roto, por el tipo de fractura, no sería necesaria la reparación
Ante lesiones en su tobillo, lo primero es acudir a urgencias hacer una exploración siguiendo las reglas de Otawa y si es preciso hacer radiografía. Si hay fractura lo primero que se debe hacer es  inmovilizar y valorar si el tratamiento quirúrgico es necesario o no.
En artículos anteriores sobre que es la traumatología  explicamos los tipo , en este caso suele ser reducción abierta e inmovilización RAFI. (https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/que-es-la-traumatologia-y-cirugia-ortopedica-traumatologia-en-salamanca/)
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¿Qué es la traumatología y cirugía ortopédica? Traumatología en Salamanca.

¿Qué es la traumatología y cirugía ortopédica? Traumatología en Salamanca.

David Pescador | 30 abril 2021
La traumatología y cirugía ortopédica es la especialidad  que se encarga de la patología del aparato locomotor.  Entendemos por aparato locomotor las estructuras que dan funcionalidad tanto al esqueleto axial (columna y pelvis) como a las extremidades superiores e inferiores. El elemento fundamental que da soporte  es el hueso, que se articulan entre si por las articulaciones , éstas suelen estar recubiertas por la capsula articular y su sinovial y estabilizadas por tendones y ligamentos. Los músculos   aportan la energía y la funcionalidad tanto de soporte como de movilidad.
Las dolencias de todas estas estructuras las trata el traumatólogo.  Los grandes grupos de patologías son las producidas por los traumatismos que originan fracturas, luxaciones, esguinces , roturas tendinosas y ligamentosas... por eso el nombre de la especialidad TRAUMATOLOGÍA, el otro gran grupo son las producidas por la degeneración y el envejecimiento  que produce la artrosis, artritis, osteoporosis y roturas de estructuras por causas del envejecimiento, de esto el otro nombre de la especialidad CIRUGÍA ORTOPÉDICA. Otros grupos de lesiones pero más minoritarias son las infecciones y tumores.
Los diferentes tratamientos se realizan en función de las lesiones, pero podemos diferenciar grandes grupos como es la OSTEOSÍNTESIS, que es el tratamiento para estabilizar y consolidar las fracturas y luxaciones, que puede ser interna con placas y enclavados, o externa con fijadores. La ARTROPLASTIA /PRÓTESIS que es la sustitución de las articulaciones degeneradas por un modelo con implantes. La ARTROSCOPIA  que son las técnicas mínimamente invasivas empleadas en las lesiones articulares para  resolver sobre todo, problemas de la medicina deportiva.
La especialidad de Traumatología se ampara en la Sociedad Española de Traumatología  (SECOT) y sus diferentes sociedades por subespecialidades. Para ser traumatólogo hoy en día se necesita un periodo de aprendizaje denominado MIR que dura 5 años, siendo posteriormente adjunto. Previamente como es lógico, realizar la carrera de medicina y superar los exámenes para entrar en el programa MIR.
Todas estos conceptos y técnicas se realizan de forma óptima en Salamanca, tanto en el Hospital Universitario de Salamanca como en el Hospital de la Santísima Trinidad
Por eso si tienes algún problema o lesión de esta índole, no dudes en consultarnos en www. doctorpescador.com

Dr. David Pescador

Dr. David Pescador

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Traumatólogo
El Dr. David Pescador es especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, con subespecialidad en Cirugía de Columna Vertebral.

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