COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 1. (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

David Pescador | 17 enero 2022

SE TE DUERMEN LAS MANOS, TE HORMIGUEAN, TE QUEMAN, TIENES PARESTESIAS… PUEDEN SER VARIAS CAUSAS, DESCUBRELAS. (HERNIA DISCAL CERVICAL, SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Y NEUROPATIA DEL CUBITAL)

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COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE  HERNIA DISCAL  PARTE 1.  (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 1. (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

David Pescador | 17 enero 2022
Las complicaciones de la cirugía de hernia discal o de la cirugía de columna, no son muy expuestas por los profesionales en el momento de proponer la intervención quirúrgica de una hernia discal. La cirugía de hernia, es una cirugía estándar entre los cirujanos de columna pero no está exenta de complicaciones, que el paciente debe conocer y asumir. Estas complicaciones existen y se cumplen, así que hay que convivir con ellas y aportar a nuestro pacientes soluciones  y apoyo ante ellas. La tasa de complicaciones globales  de la cirugía de la hernia de disco está entorno al 12%, suponiendo la rotura dural la complicación más frecuente y común de la discectomía, que se encuentra en un 3-7%. Otras complicaciones de menor frecuencia son el hematoma 0,5%, déficit neurológico  1,3-2,6%, infección  herida y seroma 2,1%, meningitis 0,1%. Existen un 8,3% de pacientes que presentan malos resultados de la cirugía sin tener complicaciones (Sd. de espalda fallida o postlaminectomía). Reseñar que los profesionales que no explican las complicaciones, o comentan a sus pacientes que ellos nos las tienen, no es ético por su parte, ya que todo cirujano las tiene y debe asumirlas y afrontarlas.

LA ROTURA DURAL:

La rotura dural es una de las complicaciones más frecuente  y común de la cirugía lumbar , siendo su incidencia muy variable en la literatura científica, rondando entre el 3-7%. Consiste en la rotura de la membrana duramadre que envuelve los nervios de la cola de caballo en la región lumbar. Tras la rotura se produce salida de líquido cefalorraquídeo. Las localizaciones más frecuentes son la zona caudal a  la lámina superior, zona craneal de la lámina inferior, zona del disco y zona medial de la faceta. También es más frecuente en mujeres y con la edad avanzada.

CÓMO SE PRODUCE

Su  mecanismo de producción son múltiples, desde lesión a al abrir el ligamento amarillo, al realizar la laminectomía , al movilizar los nervios para localizar la hernia  y al extraerla. No siendo fácil identificar  cuando sucede la incidencia, si siendo importante  darse cuenta de su producción  e intentar repararla antes del cierre.

TRATAMIENTO

Hay varios métodos de tratamiento, el cierre directo con sutura , con materiales sintéticos tipo pegamento o parches autoadherentes  (Tissucol, Duragen, Surgicel…)  o combinación de ambos, y en algunos casos se tratan sin reparar con cierre directo de la herida.  Las diferentes técnicas son validas no habiendo diferencia entre los diferentes métodos, según  las características de la rotura,  bien cada una por separado o juntas. No hay diferencia entre usar sutura primaria, selladores o combinada, en cuanto a reintervención por fistula, tiempo hospitalario , tiempo quirúrgico y resultados clínicos.

CÓMO COMPROBAMOS EL CIERRE DURAL

Tras la reparación se procede a la comprobación de la estanqueidad por visión directa y por maniobra de Valsalva ( maniobra anestésica que consiste en aumento de presión positiva en el tórax para valorar la salida de LCR en zona de la rotura), esta maniobra se realiza siempre no siendo posible la finalización de la cirugía sin esta comprobación.

QUÉ HACER EN EL POSTOPERATORIO

El postoperatorio inmediato es normal la cefalea postural por la perdida de LCR durante la cirugía hasta en un 25%. Las medidas posturales  postquirúrgicas son variables algunos autores mantienen un reposo de varios días en cama y otros permiten la movilización inmediata. Los últimos estudios demuestran que mantener más de 24h aumenta la tasa de complicaciones.

APARICIÓN DE FISTULA DE LCR

La reparación de dural tiene una tasa de fracaso del 5-9%, por la perdida de resistencia de la duramadre por la sutura o fracaso del sellado , y al aumentar la presión del LCR al producirse, pudiendo generar re rotura y fuga de LCR ( fistula de LCR). Ante la aparición de fistula de LCR se recomienda reposo absoluto en cama siendo mandatorio la reintervención si fracasa el reposo  absoluto en cama en 5-7 días. Otras técnicas antes de la cirugía pueden ser validas como el parche de sangre, toma de cafeína, sellantes percutáneos… La reintervención por fistula de LCR plantea los mismos procedimientos técnicos  que ante una rotura dural. Los resultados a largo plazo  de los pacientes  intervenidos de fistula y rotura dural son iguales que los pacientes que no han sufrido esta complicación. En ocasiones puede haber fistula de LCR, con cierre completo de la herida. En estos casos se forma un pseudomeningocele. Que debe ser tratado como una fistula.

DÉFICIT NEUROLÓGICO:

Las lesiones neurológicas  es parte de las complicaciones en la cirugía lumbar ocurren entorno al 3-4%, suponiendo la paresia de L5 una de las más frecuentes. Hay dos tipo de causas de paresia, las que pueden ser reparadas en la reintervención y las que no. Las que pueden ser reparadas, tenemos el hematoma a tensión (0.50%), compresión por restos discales, restos de fragmentos óseos… y las que no, que son por movilización nerviosa para localizar la hernia y extraerla  (sobre todo en hernias grandes), la tracción  y  contusión nerviosa. Ante una parálisis aguda se aconseja revisar la cirugía lo más rápidamente , para evitar que la lesión se haga irreversibles y mejore el pronóstico. Debiendo realizarse antes de 12h La solicitud de pruebas de imagen previa no se considera primordial, por la demora de la intervención y encontrándose en muchas ocasiones distorsionadas por la cirugía previa. Pero si una resonancia urgente debe plantearse en esta situaciones, sino retrasa el tratamiento quirúrgico. La recuperación nerviosa posteriormente es muy variable e impredecible incluso en causas reparables, pero siendo mandatario internar la revisión quirúrgica en el menor tiempo posible, para obtener un mejor resultado.

MENINGITIS:

La meningitis es una complicación muy rara, solo 1 de cada 1000 pacientes intervenidos  de patología lumbar. Pocos casos descritos tras fistula de LCR se describen en la literatura científica y los descritos suceden en fistulas mantenidas durante 1 mes. Cursan con fiebre, signos meníngeos (rigidez de nuca) y estupor. Es de vital importancia  su diagnóstico precoz  y su tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en soporte vital avanzado ( ingreso en UVI) , antibioterapia de amplio espectro y si estamos ante una fistula de LCR reintervención para el cierre de ella.

PATOLOGÍA CEREBRAL:

Las complicaciones cerebrales tras la cirugía lumbar están descritas pero son excepcionales y muy raras. Con una incidencia menor que la meningitis. Consisten en hemorragias cerebrales , su mecanismo de producción es desconocido y sólo teorías de una tracción de las meninges se ha descrito. Su síntomas consisten en clínica neurológica focal, estupor , cefalea…Su diagnóstico se fundamenta en la realización de un TAC y la exploración clínica.   Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/ o sobre la hernia discal  en https://www.doctorpescador.es/hernia-discal-lumbar/  

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SE TE DUERMEN LAS MANOS,  TE HORMIGUEAN, TE QUEMAN, TIENES PARESTESIAS…  PUEDEN SER VARIAS CAUSAS, DESCUBRELAS.  (HERNIA DISCAL CERVICAL, SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Y NEUROPATIA DEL CUBITAL)

SE TE DUERMEN LAS MANOS, TE HORMIGUEAN, TE QUEMAN, TIENES PARESTESIAS… PUEDEN SER VARIAS CAUSAS, DESCUBRELAS. (HERNIA DISCAL CERVICAL, SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Y NEUROPATIA DEL CUBITAL)

David Pescador | 25 diciembre 2021
Los hormigueos en las manos es una causa muy frecuente de consulta en traumatología. Este síntoma se denomina parestesias y varias patologías pueden producirlas. Comentamos las más frecuentes la hernia discal cervical, síndrome del  túnel del carpo y neuropatía del cubital)

PARESTESIAS EN MIEMBRO SUPERIOR

La parestesia es un fenómeno neurológico producido por un trastorno de la sensibilidad de tipo irritativo que se manifiesta con sensaciones anormales sin estímulo previo, como pérdida de sensibilidad, hormigueo, picor, entumecimiento o quemazón. Existen diferentes síndromes compresivos  sobre los nervios que producen esta sintomatología

HERNIA DISCAL CERVICAL Y LAS PARESTESIAS

La hernia discal cervical es una causa común de radiculopatía cervical, su etiología es multifactorial, encontrando algunos factores de riesgo como género masculino, tabaquismo, cargar peso y distintas ocupaciones manuales. El nivel más afectado es el C5-C6

Clínica

La sintomatología surge del pinzamiento o presión que ejerce el material del disco herniado sobre los nervios cervicales. Esta consiste en dolor de brazo que se acompaña de síntomas sensoriales como entumecimiento, hormigueo y debilidad  muscular.

Diagnóstico

El gold standard para el diagnóstico de la hernia discal cervical es la RMN (Resonancia Magnética Nuclear). También se puede solicitar  un EMG para descartar otros síndromes de atrapamiento con sintomatología similar y para conocer el grado de afectación de cada nervio

Tratamiento

El tratamiento suele ser conservador, basado en el control con medicación y tratamientos no quirúrgicos como la fisioterapia, las infiltraciones o bloqueos .Si la sintomatología no mejora se contemplaría el tratamiento quirúrgico siendo el gold standard la disectomía  cervical anterior y la fusión.

SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Y LAS PARESTESIAS

El síndrome del túnel del carpo es el síndrome de atrapamiento nervioso más común, es causado por la compresión del nervio mediano en su paso por el canal osteotendinoso situado en la cara anterior de la muñeca (túnel del carpo).Ocurre entre el 0,1 – 10% de la población general , su edad más frecuente  es entre 45 y 54 años. Es más frecuente en mujeres.

Etiología

Existen algunos factores de riesgo asociados como la diabetes mellitus tipo 1 y 2, el sobrepeso y la obesidad, circunstancias laborales (como el uso abusivo del ordenador), el tabaquismo, el embarazo o el hipotiroidismo. La causa más frecuente es la idiopática (95%).

Diagnóstico

El gold standard para el diagnóstico es una detallada historia clínica junto a la exclusión de otras posibles causas. Su clínica es característica y consiste en parestesias y disestesias nocturnas intermitentes en los tres primeros dedos de la mano, que asocian dolor y que pueden evolucionar a debilidad y atrofia de la musculatura tenar como consecuencia de  la degeneración axonal. Esta sintomatología puede reflejarse en el antebrazo y llegar hasta el hombro. Existen algunas maniobras para desencadenar y reproducir la sintomatología que se pueden aplicar en el estudio diagnostico cómo los signos de Phalen ,Tinel y Durkan. Además, para completar el diagnóstico y valorar la conducción  nerviosa y el grado de afectación se llevan a cabo estudios nuerofisiológicos como el elecotromiograma (EMG) y un estudio de conducción  nerviosa (ECN).  Los recientes avances técnicos han permitido incorporar a la ultrasonografía como herramienta diagnostica para esta patología.

Tratamiento

Existen varias opciones terapéuticas no quirúrgicas. La primera línea en el manejo de esta patología sería la educación del paciente (cambio de hábitos, uso de herramientas ergonómicas…). La terapia laser con infrarrojos ha demostrado cierta eficacia aunque no existe una gran evidencia científica sobre ello. El tratamiento farmacoterápico consistiría en infiltraciones con corticoesteroides aunque tienen una efectividad  limitada. El uso de férulas y la manipulación  musculoesquelética con masajes, ejercicios y movilización también suponen un beneficio en el manejo de la sintomatología. El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación del canal del carpo mediante la resección del ligamento tanular del carpo. Existen distintas técnicas de abordaje como la técnica abierta tradicional, con un abordaje mínimamente invasivo o mediante técnica endoscópica pero no existe suficiente evidencia sobre el mayor beneficio de unas u otras. En este link pueden ver la cirugía https://www.youtube.com/watch?v=MqEncMlI_FM&list=PLOqanlCC9Fwg26SbhX_sgAfSCIQ69F-m9&index=4  

NEUROPATIA DEL NERVIO  CUBITAL EN EL CODO Y LAS PARESTESIAS

El síndrome del  túnel cubital es el segundo síndrome de compresión nerviosa periférica más común causado por la comprensión del nervio cubital en el codo, al nivel del epicóndilo medial donde pasa por detrás y por debajo del ligamento de Osborne y la fascia proximal del flexor  cubital del carpo.

Etiología

Dependiendo de la etiología puede categorizarse como síndrome cubital primario o idiopático y secundario o sintomático.  En el síndrome primario no encontramos alteraciones morfológicas e incluye factores de riesgo como la luxación del nervio cubital, la presencia del musculo anconeus epitrochlearis o la hipertrofia o dislocación de la cabeza media del tríceps. La segunda forma es secundaria a deformidades (especialmente tras una fractura distal del humero mal consolidada) como valgo o varo cubital, cambios osteoartróticos con exostosis. También a situaciones de inestabilidad de la articulación del codo como en la artrits reumatoide, con proliferación de la sinovial y la osificación heterotrópica por traumatismos antiguos. Finalmente a lesiones del tejido blando como el lipoma, ganglios, engrosamiento de plexo venoso, quistes o procesos inflamatorios.

Clínica

La sintomatología se caracteriza por entumecimiento del quinto y la mitad cubital del cuarto dedo y también por cambios sensoriales en la mitad cubital del brazo. Los pacientes también refieren dolor. Con la progresión de la lesión se produce una degeneración axonal y denervación  de los músculos lumbricales intrínsecos que se traducirá en debilidad muscular y falta de precisión en el uso de la mano. Finalmente podría producir una atrofia de los músculos  interóseos y del musculo adductor pollicis y la deformidad de la mano en garra.

Diagnóstico

Esta descripción sintomatológica resulta esencial en el proceso diagnóstico que se tendrá que acompañar de un examen clínico que incluye:
  • Palpación del curso del nervio cubital buscando una posible luxación en el surco retrocondileo
  • Examen de la movilidad y estabilidad de la articulación del codo
  • Examen de déficit motor a través del signo de Froment
  • Examen del déficit sensorial
  • Tests inespecíficos como el signo de Hoffmann-Tinel o los tests de flexión.
Además debe hacerse un estudio neurofisiológico mediante una electromiografía y un estudio de conducción nerviosa  para cuantificar el grado de compresión y descartar una posible compresión nerviosa en otro nivel. Las pruebas de imagen se han establecido como pruebas complementarias de relevancia para la detección de cambios morfológicos y su localización exacta. Entre estas pruebas destacan las radiografías para la detección de variaciones anatómicas, la ecografía para detectar cambios en la localización y el tamaño del nervio cubital en el codo y la presencia de ganglios, la RMN para el diagnóstico de una neuropatía cubital.

Tratamiento

El tratamiento conservador comenzaría con la educación al paciente asociada con un cambio de hábitos en aquellos casos en los que la sintomatología se ha desarrollado en los últimos 14 días. En caso de que no cedan los síntomas irritativos se podrán aplicar algunas opciones terapéuticas cómo la fijación nocturna del codo con una férula, la infiltración local con corticoides no presenta una mejora sintomática mayor a la fijación con férula y asocia mayores complicaciones. La intervención quirúrgica está indicada en casos de permanencia y progreso del malestar, de déficit sensomotor  y atrofia muscular o sí no existe mejora electrofisiológica tras varios meses de  tratamiento conservador. Existen varios procedimientos quirúrgicos aceptados
  • Descompresión in situ o endoscópica, de elección en el síndrome cubital primario
  • Descompresión con transposición subcutánea, intramuscular y submuscular, recomendado en deformaciones post traumáticas o degenerativas, subluxaciones del nervio cubital o cuando el nervio está envuelto en tejido cicatrizal.
  • Descompresión con epicondilectomía, en aquellos casos donde el cirujano tenga suficiente experiencia y exista una severa deformación del epicondilo medial o una deformidad en valgo).
En este link puede ver la cirugía de liberación y transposición https://www.youtube.com/watch?v=NQuLRfJjKuA&list=PLOqanlCC9FwiXG5hh-gPKajZO7BvkpGuP&index=12

NEUROPATIA DEL NERVIO CUBITAL EN EL CANAL DE GUYÓN Y LAS PARESTESIAS

Es la compresión del nervio cubital en el canal de Guyón. El canal del Guyón está situado en la zona cubital de la muñeca por el que circulan  el nervio y la arteria cubital. La causa no suele ser idiopática, el 80% de las veces suele ser por gangliones o tumores. Otras causas son las alteraciones del hueso ganchoso como las fracturas.

Clínica

Hormigueos o entumecimiento de los  dedos 4º y 5º, en la zona volar. Disminución de sensibilidad del 5º dedo y la mitad del 4º. Debilidad de la musculatura y déficit sensorial dela cara cubital de la mano.

Diagnóstico

La clínica es fundamental para el diagnóstico, es muy importante identificar los músculos y los dermatomos afectados. Lo confirmamos por un electromiograma.  (EMG) La resonancia y la ecografía nos sirve para identificar lesiones que ocupan el canal como tumores o gangliones.

Tratamiento

El tratamiento conservador consiste en el cambio de hábitos. Las infiltraciones pueden ayudar. Sino el tratamiento quirúrgico de descompresión y reparación de la causa es el tratamiento definitivo Si quiere seguir leyendo sobre otras patologías  consulte https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/  

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BIBLIOGRAFIA

  1. Assmus, H., Antoniadis, G., Bischoff, C., Hoffmann, R., Martini, A. K., Preißler, P., Scheglmann, K., Schwerdtfeger, K., Wessels, K. D., & Wüstner-Hofmann, M. (2011). Cubital Tunnel Syndrome – A Review and Management Guidelines. Central European Neurosurgery, 72(02), 90–98. https://doi.org/10.1055/s-0031-1271800
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  3. McCartney, S., Baskerville, R., Blagg, S., & McCartney, D. (2017). Cervical radiculopathy and cervical myelopathy: diagnosis and management in primary care. British Journal of General Practice, 68(666), 44–46. https://doi.org/10.3399/bjgp17x694361
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  5. Spies, C. K., Löw, S., Langer, M. F., Hohendorff, B., Müller, L. P., & Unglaub, F. (2017). Der Orthopäde, 46(8), 717–726. https://doi.org/10.1007/s00132-017-3453-z
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DEDO EN GARRA, DEDO EN MARTILLO, DEDO EN MAZA, METATARSALGIA. NO TODO ES LO MISMO  (PARTE 3)

DEDO EN GARRA, DEDO EN MARTILLO, DEDO EN MAZA, METATARSALGIA. NO TODO ES LO MISMO (PARTE 3)

David Pescador | 02 diciembre 2021
  Dedo en garra, dedo en martillo, dedo en maza, metatarsalgia   y otras afecciones del antepie no son lo mismo. Estas dolencias  pueden coexistir formando lo que se denomina el pie triangular.  Explicamos que es cada una y cómo podemos diagnosticarlo y tratarlo.

DEDO EN GARRA, MARTILLO Y EN MAZO

¿QUÉ ES EL DEDO EN GARRA, MARTILLO O EN MAZA?

Son deformidades de los dedos de los pies que generan dolor y limitación en el uso del calzado, generan con el roce clavos y callosidades  de los dedos. Se diferencian en su angulación  de las articulaciones:
  1. Dedo en martillo: es la flexión de la articulación interfalángica proximal e hiperextensión de la interfalángica distal.
  2. Dedo en garra: flexión articulación interfalángica proximal y distal.
  3. Dedo en maza: extensión de articulación interfalángica proximal y flexión de la distal.

¿QUÉ FACTORES PREDISPONEN EN TENER DEFORMIDAD EN LOS DEDOS?

Hay diferentes factores que afectan a la formación de estas deformidades de los dedos del pie como son:
  1. Factores genéticos o congénitos
  2. Tipo de calzado: zapatos cortos o con mucho tacón.
  3. Pies cavos
  4. Enfermedades reumáticas: artritis reumatoide y psoriasica
  5. Por cirugías de juanete previas

¿QUÉ SÍNTOMAS PROVOCAN LOS DEDOS EN GARRA, MARTILLO O MAZA?

Esta deformidad de los dedos del pie generan callosidades o clavos y dolor por el hiperapoyo del metatarsiano lo que  se denomina metatarsalgia.  

¿CÓMO TRATAMOS ESTA DOLENCIA?

En primer momento debemos comenzar con un tratamiento conservador adaptando el zapato a ser más cómodo y ancho. Pueden usarse también plantillas o protectores de las callosidades. Si todo esto fracasa el tratamiento quirúrgico es la elección son las artroplastias tipo Duvries o la artrodesis interfalangica proximal .

METATARSALGIA

Dolor  localizado en la zona de apoyo  de los metatarsiano del pie.  

PATOLOGÍAS QUE CAUSAN METATARSALGIAS

  1. Hallux valgus y rigidus (puede leer sobre ello en el link https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/hallux-rigidus-juanete-de-sastre-helomas-o-clavos/)
  2. Alteración de los huesos sesamoideos.
  3. Metatarsalgia mecánica o de apoyo
  4. Fractura de fatiga del cuello metatarsiano
  5. Enfermedad de Freiberg (Köhler II)
  6. Neuroma de Morton (puede leer sobre ello en el link https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/neuroma-de-morton/)

METATARSALGIA  POR ALTERACION DE LOS SESAMOIDEOS

Los sesamoideos pueden generar metatarsalgia o dolor en la planta por diferentes causas a nivel del 1º dedo del pie. Las causas pueden ser  por sesamoiditis  de sobrecarga, fracturas de estrés y necrosis avascular (Enfermedad de Renander). El paciente presenta dolor en la planta del primer dedo , dificultad para caminar e hiperqueratosis de la planta. Podemos diagnosticarlo por la exploración  y complementar el estudio con radiografía  y resonancia. Podemos tratarlos conservadoramente  con reposo , analgésico o  plantillas de descarga. Si no mejora la cirugía puede ayudar  pero los resultados suele ser muy variable.  

METATARSALGIA MECÁNICA O DE APOYO

Se produce  por un hiperapoyo de los metatarsianos centrales durante la deambulación en el momento de apoyo del antepie. Esto se produce por aumento de longitud o flexión de algún metatarsiano o desplazamiento de la almohadilla plantar El  paciente presenta dolor en la planta al caminar e hiperqueratosis (callos) El diagnostico es por la historia clínica y la exploración pudiendo ayudar la radiografía para ver la estructura ósea del pie. Pueden clasificarse en dos tipos de metatarsalgia, estática o propulsiva variando la causa y por tanto la forma de la hiperqueratosis o callo en la planta. El tratamiento  consiste en normalizar las presiones de los metatarsianos en el apoyo de la marcha. Esto podemos lograrlo con plantillas  o cambios de calzado con suela rígida conformada. Y si falla el tratamiento conservador  la cirugía puede ayudarnos como la osteotomía de Weil. (puede apreciar la osteotomía de weil en la parte final del video https://www.youtube.com/watch?v=GajyueD1Dog&t=6s)  

METATARSALGIA POR FRACTURA POR FATIGA DEL CUELLO

Son fracturas que se producen en los metatarsianos  por sobrecargas repetitivas . El hueso más afectado es el 2º metatarsiano (Deutschländer). Los pacientes refieren ejercicios intensos previos y repetitivos , siendo frecuentes en deportistas esta lesión. El  dolor al deambular e inflamación  en el dorso del pie suele ser la clínica de esta lesión.  Lo diagnosticamos con un radiografía,  en la que se aprecia en ocasiones callos óseo en fase de consolidación o fisura. Si no vemos  nada en la radiografía, debemos solicitar RMN o gammagrafía para confirmar el diagnóstico. Su tratamiento es el reposo y la inmovilización

METATARSALGIA EN LA ENFERMEDAD DE FREIBERG (KÖHLER II)

Es la osteonecrosis de la cabeza del 2º metatarsiano.  Es más frecuente en mujeres que en hombres (5 a 1). Suele aparecer entre los 15 y 21 años. Se produce por la isquemia vascular  del hueso , pero la causa no es bien conocida. La clínica de paciente es dolor al deambular. Y la diagnosticamos con una radiografía simple. El tratamiento conservador es con calzado con suela rígida conformada y plantillas. Si este falla el tratamiento quirúrgico puede ayudarnos. Suele ser limpieza articular , osteotomía o artroplastia de resección.

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BIBLIOGRAFIA

  1. Kim HJ, Suh DH, Yang JH, Lee JW, Kim HJ, Ahn HS, Han SW, Choi GW. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis for the treatment of end-stage ankle arthritis: a meta-analysis of comparativestudies. Int Orthop. 2017 Jan;41(1):101-109.
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  5. Hintermann B, Knupp M, Barj A. Supramalleolar Osteotomies for the Treatment of Ankle Arthritis J Am Acad Orthop Surg 2016;24: 424-432.
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  7. Van der Plaat LW, Van Engelen SJ, Wajer QE, Hendrickx RP, Doets KH, Houdijk H, van Dijk CN. Hind- and Midfoot Motion After Ankle Arthrodesis. Foot Ankle Int. 2015 Dec;36(12):1430-7.
  8. Roukis TS, Elliott AD. Incidence of revision after primary implantation of the Salto ® mobile version and Salto Talaris ™ total ankle prostheses: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2015 May- Jun;54(3):311-9.
  9. Daniels TR, Mayich DJ, Penner MJ. Intermediate to Long-Term Outcomes of Total Ankle Replacement with the Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR). J Bone Joint Surg Am.      2015 Jun 3;97(11):895-903.
  10. Lefrancois T, Younger A, Wing K, Penner MJ, Dryden P, Wong H, Daniels T, Glazebrook M. A Prospective Study of Four Total Ankle Arthroplasty Implants by Non-Designer Investigators. J Bone Joint Surg Am. 2017 Feb 15;99(4):342-348.
  11. Stavrakis AI, SooHoo NF. Trends in Complication Rates Following Ankle Arthrodesis and Total Ankle Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 7;98(17):1453-8.
       
HALLUX RIGIDUS , JUANETE DE SASTRE , HELOMAS O CLAVOS. NO TODO ES LO MISMO  (PARTE 2)

HALLUX RIGIDUS , JUANETE DE SASTRE , HELOMAS O CLAVOS. NO TODO ES LO MISMO (PARTE 2)

David Pescador | 18 noviembre 2021
Hallux rigidus,  juanete de sastre, helomas  y otras afecciones del antepie no son lo mismo. Estas dolencias  pueden coexistir formando lo que se denomina el pie triangular.  Explicamos que es cada una y como podemos diagnosticarlo y tratarlo.

HALLUX RIGIDUS

¿QUÉ ES EL HALLUX RIGIDUS?

Es la afectación dolorosa de la articulación metatarso falángica del primer dedo del pie por la artrosis de la articulación. Esto provoca también rigidez articulación y perdida de la movilidad del dedo  sobre todo en dorsiflexión.  

¿CAUSAS QUE PRODUCEN EL HALLUX RIGIDUS?

Hay múltiples  causas, pero las más destacadas son enfermedades como la gota, traumatismos o fracturas de la articulación y defectos de congruencia articular.  

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Lo diagnosticamos  por la clínica del dolor del hallux del pie y la limitación del dedo para la extensión. Se confirma con una radiografía en la que se aprecia artrosis de la articulación  con osteofitos y estrechamiento de la articulación.  

¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO DEL HALLUX RIGIDUS?

Lo primero es intentar un tratamiento conservador mediante zapato amplio con suela rígida. Se pueden usar plantillas rígidas que limiten el movimiento del hallux. El cambio de los hábitos físicos que le generen el dolor. Si todas estas medidas fracasan   se puede valorar  tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas van desde la retirada de osteofitos  y osteotomías a artrodesis de la articulación.  

JUANETE DE SASTRE

¿QUÉ ES EL JUANETE DE SASTRE?

El juanete de sastre  es la formación de exostosis e inflamación  de la bursa en la cabeza del 5º metatarsiano del pie.

TIPOS DE JUANETES DE SASTRE

Existen diferentes tipos de juanetes de sastre
  1. Protrusión del cóndilo lateral con la formación de exostosis.
  2. Desviación lateral del 5º metatarsiano
  3. Desviación lateral y plantar del 5º metatarsiano.

¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?

Lo diagnosticamos por la inspección y la exploración. Con una radiografía simple podemos comprobarlo y saber el tipo de juanete de sastre que es.  

¿QUÉ TRATAMIENTO PODEMOS REALIZAR PARA EL JUANETE DE SASTRE?

Primero tenemos la opción conservadora con calzado cómodo y amplio junto con  las plantillas. Sino mejora tenemos la posibilidad de la cirugía con osteotomías y resección de la exostosis.  

HELOMAS , OJO DE GALLO, CALLOS , CLAVOS O HIPERQUERATOSIS

Son hiperqueratosis  bien duras  o blandas. Las duras  son frecuentes en el lateral del 5º dedo por compresión del cóndilo con el zapato.  Los clavos blandos son más frecuentes entre los dedos del pie, producidos por presión de un dedo contra el otro que genera una reacción blanda de la piel. El tratamiento conservador es usar  zapatos cómodos y anchos , sino mejora la  opción es quirúrgica  con la resección de los cóndilos de las falanges . Puede seguir leyendo  sobre temas parecidos en el siguiente enlace https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/juanete/       y en https://www.youtube.com/watch?v=xEEW1KObNDs&t=8s  

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BIBLIOGRAFIA

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  6. Thevendran G, Shah K, Pinney SJ, Younger AS. Perceived risk factors for nonunion following foot and ankle arthrodesis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 Jan;25(1):2309499017692703.
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  8. Roukis TS, Elliott AD. Incidence of revision after primary implantation of the Salto ® mobile version and Salto Talaris ™ total ankle prostheses: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2015 May- Jun;54(3):311-9.
  9. Daniels TR, Mayich DJ, Penner MJ. Intermediate to Long-Term Outcomes of Total Ankle Replacement with the Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR). J Bone Joint Surg Am.      2015 Jun 3;97(11):895-903.
  10. Lefrancois T, Younger A, Wing K, Penner MJ, Dryden P, Wong H, Daniels T, Glazebrook M. A Prospective Study of Four Total Ankle Arthroplasty Implants by Non-Designer Investigators. J Bone Joint Surg Am. 2017 Feb 15;99(4):342-348.
  11. Stavrakis AI, SooHoo NF. Trends in Complication Rates Following Ankle Arthrodesis and Total Ankle Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 7;98(17):1453-8.
       
JUANETE, DEDO EN GARRA, METATARSALGIA, HALLUX RIGIDUS. NO TODO ES LO MISMO  (PARTE 1)

JUANETE, DEDO EN GARRA, METATARSALGIA, HALLUX RIGIDUS. NO TODO ES LO MISMO (PARTE 1)

David Pescador | 05 noviembre 2021
Juanete, dedo en garra, metatarsalgia, hallux rigidus y otras afecciones del antepie no son lo mismo. Estas dolencias  pueden coexistir formando lo que se denomina el pie triangular.  Explicamos que es cada una y cómo podemos diagnosticarlo y tratarlo.

JUANETE O HALLUX VALGUS

¿QUÉ ES EL JUANETE O HALLUX VALGUS?

El hallux valgus, juanete o bunio es una deformidad del primer dedo del pie que puede resultar dolorosa e interrumpir las actividades diarias. Es una de las deformidades más comunes, siendo más frecuente en mujeres (10:1 con respecto a los hombres)  en la edad adulta. Consiste en una desviación lateral de la falange proximal y una desviación medial de la cabeza del primer metatarsiano del primer dedo del pie de más de 15º.

¿CÓMO SE PRODUCE EL JUANETE?

La etiología no es del todo conocida, ya que es una combinación de factores genéticos, anomalías del primer metatarsiano, una deambulación anormal y ciertas enfermedades reumáticas que predisponen a esta deformidad. Suele ser frecuente en personas que utilizan zapato estrecho y con tacón de forma continuada. Fisiopatológicamente, el hallux valgus o juanete se produce debido a un desequilibrio entre los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie. Se clasifican las deformidades en 4 estadios: uno cuando hay desplazamiento lateral del hallux valgus  o del juanete en la articulación metatarsofalángica, dos cuando hay progresión y presiona el segundo dedo del pie, tres cuando aumenta el ángulo y cuatro cuando hay una dislocación de la articulación. Está angulación del primer dedo genera por fricción una exostosis o bunio en la parte interna que genera dolor , así el aumento de la carga sobre el segundo dedo produciendo  un dedo en garra y metatarsalgia de transferencia.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL JUANETE?

Para diagnosticar la enfermedad es necesaria una anamnesis y exploración física: inspección y palpación de la zona y analizar cómo camina el paciente. Se suele solicitar una radiografía simple (prueba estándar) porque sirve para ver el estado estructural del pie y poder medir la deformidad angular. Se mide el eje longitudinal del primer metatarsiano con el eje longitudinal del primer dedo.

¿CÓMO SE TRATA EL JUANETE?

Se intenta en un primer momento un tratamiento  conservador, evitando los factores predisponentes . Usar un calzado cómodo, ancho y sin tacón. Las férulas nocturnas no son eficaces. El tratamiento quirúrgico  sólo se debe realizar por el dolor o la imposibilidad de usar un cazado normal. No se debe operar por estética . Hay gran variedad de técnicas (hasta 100 tipos), siendo lo más frecuente realizar una incisión cada vez menor para realizar las. Estas técnicas son cortes en el hueso (osteotomía)  para ponerlo en posición correcta y plastias en las partes blandas como tendones o músculos. Pueden ver una cirugía en el siguiente enlace https://www.youtube.com/watch?v=xEEW1KObNDs&list=PLOqanlCC9FwizfxV3XR4CN6F_G7ta6gvG Se suelen realizar:
  • Corte del bunio o exostosis (Buniectomía)
  • Realineación de partes blandas.
  • Osteotomía del primer metatarsiano
  • Osteotomía de la falange proximal .
  • Otras técnicas menos empleadas son las artrodesis y las artroplatias de resección,  que se emplean como rescate de cirugías fallidas.
Por último, el pronóstico de la deformidad normalmente es bueno. La recuperación en el postoperatorio depende del procedimiento, pero suele ser rápida. Se necesita inicialmente zapatilla ortopédica  unas 4 semanas  con descarga del apoyo al deambular. Posteriormente se calza  con zapato ancho y cómodo.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA.

  • Pérdida de la corrección del 20%
  • Rigidez articular
  • Hallux varus por sobrecorreción .
Pueden seguir conociendo más patologías en el siguiente enlace https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/neuroma-de-morton/

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BIBLIOGRAFIA

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  4. Hhenbühl N, Zwicky L, Bolliger L, Schädelin S, Hintermann B, Knupp M. Mid- to Long-term Results of Supramalleolar Osteotomy. Foot Ankle Int. 2017 Feb;38(2):124-132.
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  7. Van der Plaat LW, Van Engelen SJ, Wajer QE, Hendrickx RP, Doets KH, Houdijk H, van Dijk CN. Hind- and Midfoot Motion After Ankle Arthrodesis. Foot Ankle Int. 2015 Dec;36(12):1430-7.
  8. Roukis TS, Elliott AD. Incidence of revision after primary implantation of the Salto ® mobile version and Salto Talaris ™ total ankle prostheses: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2015 May- Jun;54(3):311-9.
  9. Daniels TR, Mayich DJ, Penner MJ. Intermediate to Long-Term Outcomes of Total AnkleReplacement with the Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR). J Bone Joint Surg Am.      2015 Jun 3;97(11):895-903.
  10. Lefrancois T, Younger A, Wing K, Penner MJ, Dryden P, Wong H, Daniels T, Glazebrook M. A Prospective Study of Four Total Ankle Arthroplasty Implants by Non-Designer Investigators. J Bone Joint Surg Am. 2017 Feb 15;99(4):342-348.
  11. Stavrakis AI, SooHoo NF. Trends in Complication Rates Following Ankle Arthrodesis and Total Ankle Replacement. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 7;98(17):1453-8.
 
ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR: El CANAL ESTRECHO DEL ANCIANO

ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR: El CANAL ESTRECHO DEL ANCIANO

David Pescador | 19 octubre 2021
La estenosis de canal lumbar se define como un estrechamiento estructural del canal raquídeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjunción en la zona lumbar. Pero para poder definirlo exactamente es necesario que exista síntomas, sino lo provoca se dice que hay canal estrecho

EPIDEMIOLOGÍA DE ESTENOSIS DE CANAL

Es una enfermedad del envejecimiento que afecta a mayores de 50 años. Ocurre en el 8% de la población, siendo más frecuente en varones. El  lugar más afectado es el nivel L4-L5. Es raro en el último nivel L5-S1. Es la causa más frecuente de cirugía de columna en los mayores de 65 años.

TIPO DE ESTENOSIS DE CANAL

Esta enfermedad se puede clasificar de la siguiente manera: estenosis congénita (puede ser debida a una osteoporosis, acondrodisplasia o idiopática), adquirida (degenerativa, iatrogénica o miscelánea: enfermedad de Paget, acromegalia, fluorosis o espondilitis anquilopoyética) o combinada.

CÓMO SE PRODUCE LA ESTENOSIS DE CANAL

Fisiopatológicamente, los mecanismos por los que se produce la estenosis de canal no son del todo conocidos. Se sabe que los síntomas se producen debido a los cambios estructurales de la columna, y que estos pueden deberse a cambios degenerativos por la edad, pero no se conoce exactamente por qué se produce y se agrava el dolor. Además de los factores anatómicos, existen factores socio-laborales que influyen individualmente. La degeneración comienza por la degeneración del disco y la perdida de altura por la deshidratación y la perdida del colágeno. Al disminuir la altura del disco, se sobrecargan las articulaciones facetarias  y se altera su dinámica. Esta alteración, hipertrofia la cápsula de las facetas, el ligamento amarillo  y subluxa las articulaciones provocando la estenosis de canal. Todo esto provoca compresión de las estructura neurales  y alteraciones mecánicas de las articulaciones de la columna  que generan la sintomatología.

LA CLINICA DE LA ESTENOSIS DE CANAL

En cuanto a los síntomas, la mayoría de los pacientes no tienen un síndrome completo y sus síntomas suelen cambiar a lo largo del tiempo. Suelen presentar dolor lumbar (síntoma más frecuente) de cierta evolución, con sintomatología en las extremidades inferiores, siendo de mayor importancia la claudicación neurógena. El paciente explica que tiene que descansar después de llevar andando unos metros, lo cual mejora el dolor si se sienta y se incorpora un poco hacia delante (lo que nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial con la claudicación vascular). Otros síntomas importantes son los radiculares, los cuales son debidos a una compresión de la raíz nerviosa a su salida por el canal lateral. Los síntomas mejoran con la columna en flexión y sentados  y aumentan en extensión del raquis al caminar o al permanecer de pies.

CÓMO LLEGAMOS AL DIAGNOSTICO DEL CANAL ESTRECHO

Para realizar el diagnóstico es importante la anamnesis y exploración física, la cuál constará de movimientos de flexo-extensión de la columna (aportan información de un posible síndrome facetario si está limitada la extensión), de los signos de Lasegue y Bragard para comprobar el compromiso radicular, y de la exploración neuromuscular de los nervios del plexo lumbar. A esto hay que añadir las pruebas de imagen que nos confirmarán el diagnóstico, siendo de elección la resonancia magnética nuclear . Esta prueba nos indica el grado de estenosis y si el tratamiento tiene que ser quirúrgico o conservador. También se puede hacer un electromiograma, pero su valor diagnostico es muy limitado. Se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedades vasculares, patología de cadera y neuropatía periférica.

CÓMO TRATAMOS  LA ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

Se puede tratar la enfermedad conservadoramente o quirúrgicamente, la decisión depende del grado de incapacidad y de la calidad de vida del paciente. Es preciso intentar primero un tratamiento conservador para intentar mejorar la calidad de vida sin intervenciones. Primero hay que controlar el dolor, lo cual se hace con analgésicos tipo opioides , relajantes musculares o fármacos de tipo pregabalina. La fisioterapia para el fortalecimiento de la musculatura, la perdida de peso y las medidas posturales pueden ayudar. Todas estas medidas conservadoras no han demostrado científicamente modificar el curso natural de esta enfermedad, por tanto sus resultados son tan dispares. Las técnicas del dolor, tipo infiltraciones epidurales o radiculares  de corticoides, muestran beneficios, pero los estudios nos definen que no cambian la historia natural de la enfermedad , pero ofrecen alivio sintomático a corto medio plazo.

CUÁNDO SE DEBE OPERAR LA ESTENOSIS DE CANAL

El tratamiento quirúrgico se realiza cuando hay sintomatología, evidencia radiológica y poca eficacia del tratamiento conservador.
  1. Paciente con dolor lumbar y/o ciático  con imposibilidad de caminar  500 metros o 10 minutos con fracaso de tratamiento conservador de 8 a 12 semanas.
  2. Imposibilidad completa para la marcha de inicio brusco
Hay diferentes técnicas quirúrgicas :descompresión nerviosa sin o con  fusión, dispositivos interespinosos (resultados controvertidos) . En el siguiente link puede ver como puede ser la cirugía https://www.youtube.com/watch?v=eCzG96xPlSE&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=2 Las complicaciones de estas cirugías cabe destacar: rotura dural (la más freceunte), lesión de la raíz nerviosa, infección de herida (2%) , hematoma epidural (1%), inestabilidad iatrogénica…

RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS

Los resultados clínicos de la cirugía reflejan mejoría de los pacientes significativamente en los dos primeros años, pudiendo llegar a  los 6 o 10 años. Esta patología puede empeorar, debido al la progresión de la enfermedad en otras localizaciones. Si quiere seguir conociendo problemas de la espada consulte el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/  

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BIBLIOGRAFIA

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NEUROMA DE MORTON: NO TODO DOLOR EN EL PIE SON JUANETES O FASCITIS.

NEUROMA DE MORTON: NO TODO DOLOR EN EL PIE SON JUANETES O FASCITIS.

David Pescador | 11 octubre 2021
El neuroma de Morton es una compresión del  nervio interdigital  bajo el ligamento transverso  metatarsal del pie. Esta compresión produce un engrosamiento del nervio y genera  dolor en los dedos del pie. Es más frecuente en mujeres entre los 50 y 60  años,  que en hombres ( 4 a 1). Su localización más prevalente es entre el tercer y cuarto dedo del pie (75%)

Causas que producen neuroma de Morton

  • Calzado estrechos, de punta y con tacón importante .
  • Pies planos.
  • Pies cavo
  • Dedos en martillo.
  • Juanetes
  • Microtraumatismos de repetición.
  • Tenosinovitis y bursitis plantar
  • Lesiones ocupantes de espacio.
  • Bipedestación o marchas prolongadas

Clínica del neuroma de Morton

La clínica de esta patología se fundamenta en esa compresión del nervio interdigital , por tanto generando una clínica de tipo nerviosa.
  • Dolor neurológico irradiado por los dedos del pie y en ocasiones en la zona dorsal del pie. Dolor quemante.
  • Disminución de sensibilidad y hormigueos en los dedos.
  • Calambres de los dedos
  • El dolor se acentúa si se utiliza un calzado estrecho o presionar en la zona donde se encuentra el nervio y empeora con el tiempo.
  • El dolor se puede aliviar  con un masaje en el pie.

Diagnóstico del neuroma de Morton

Es importante una correcta anamnesis según la clínica del paciente y una posterior exploración adecuada. Las maniobras más significativas son:
  • Test de Mulder: compresión de latero medial del pie reproduciendo el dolor
  • Signos del timbre: presionando el espacio intermetatarsal se produce la irradiación del dolor.
  • Signo de Laségue: flexión dorsal del dedo provoca dolor en la zona.
Con la sospecha de la patología se debe confirmar con pruebas de imagen  tipo ECO y RMN (tienen un 40% de falsos negativos) Asimismo, un electromiograma permite realizar un diagnóstico diferencial, ya que hay otras patologías que pueden producir síntomas similares. También una infiltración con anestésico en la zona del posible neuromas,  puede darnos el diagnostico si cede el dolor.

Diagnostico diferencial

Se debe hacer un diagnóstico con las siguientes patologías:

Tratamiento del Neuroma de Morton

Se comienza con tratamiento conservador y cambios de hábitos. Los tratamientos pueden ser:
  • Utilizar un calzado ancho que no comprima los dedos del pie.
  • Prescribir el uso de plantillas para el calzado de tipo descarga.
  • Analgésicos y fármacos tipo pregabalina.
  • Infiltraciones de corticoides
  • Fisioterapia
Sino hay mejoría la cirugía es la última alternativa. Se realiza una exeresis del neuroma por vía dorsal (Imagen 2). Esta técnica tiene un 80% de resultados satisfactorios, deja de forma inherente una perdida de sensibilidad de los dedos inervados por el  neuroma. Esta perdida de sensibilidad es bien tolerada y de poca importancia. Está lesión puede recurrir al año, no siendo lo más habitual.   Aprende más sobre patología del pie en el siguientes enlaces https://www.doctorpescador.es/esguince-de-tobillo/

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Bibliografía

  1. Mozaffar T, Gupta R. Disorders of the nervous system. Orthopaedic Knowledge Update 10.AAOS. 2011
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LATIGAZO CERVICAL: TODO LO QUE DEBES SABER TRAS UN ACCIDENTE DE TRAFICO

LATIGAZO CERVICAL: TODO LO QUE DEBES SABER TRAS UN ACCIDENTE DE TRAFICO

David Pescador | 22 septiembre 2021
El Latigazo Cervical es una lesión por un traumatismo de flexo extensión durante un mecanismo de aceleración y desaceleración brusca, que genera un daño en los tejidos blandos cervicales dando lugar a múltiples manifestaciones clínicas(1–4). Es una lesión típica en los accidentes de tráfico por impacto posterior.

CLASIFICACIÓN DEL LATIGAZO CERVICAL:

Debido a la gran variabilidad sintomatológica y a sus repercusiones físicas y psicológicas, este síndrome se puede clasificarse en distintos niveles de gravedad. La clasificación más comúnmente usada es la propuesta por QTF (Quebec Task Force) en 1995(5), la clasifica desde los grados 0 a IV
  • 0: No existen síntomas ni signos físicos(antecedente de mecanismo de lesión)
  • I: Dolor o rigidez a nivel del cuello, sin signos músculo esqueléticos
  • II: Dolor a nivel del cuello con signos músculo esqueléticos(limitación de la movilidad cervical) Actualmente, se admite una subdivisión de grado II: grado IIa (dolor con rango de movilidad normal) y grado IIb (dolor con rango de movilidad disminuido).
  • III: Dolor a nivel del cuello, con signos músculo esqueléticos y signos neurológicos (disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, debilidad y/o déficit sensitivo)
  • IV: Dolor a nivel del cuello y presencia de fractura o luxación de la columna cervical

FRECUENCIA  DEL LATIGAZO CERVICAL

Es la lesión no hospitalaria más frecuente producida durante un accidente de tráfico, y los siniestros automovilísticos, son la causa más frecuente por la que se produce esta lesión. (2,6) Su incidencia y el gasto sanitario que ocasiona varía según los diferentes países y sus sistemas de salud y de compensación económicas. Así en la sociedad occidental supone 1 caso por 1000 habitantes de media, pero esto varía según las regiones y su legislación vigente. En países como Alemania, Gran Bretaña, Italia hay más pacientes por 1000 habitantes porque su legislación es compensadora, a diferencia de Portugal, Francia,Lituania o Grecia en el que el número es menor. Es muy infrecuente esta patología en países como Singapur, Nueva Zelanda o Lituania. (1,2,7–10) La tasa de latigazo cervical en Australia es de 39 por 100.000, 70 por 100.000 en Quebec y 99 por 100.000 en Holanda. En Suecia la incidencia es de 1-3,2 casos, de 3 casos en EE. UU., de 2 en Noruega por 1000 persona año. (1,2,7–10)

COSTE DEL LATIGAZO CERVICAL

Esta patología conlleva unos importantes gastos socio sanitarios, no por su gasto asistencial, sino más bien por el gasto compensatorio y rentista al que da lugar. Supone uno de los gastos más importantes en Europa, entorno a 10.000 millones al año, mientras en EE. UU. varía entre 4.45 – 29 billones de dólares. Las reclamaciones judiciales en South Australia alcanzan las 4.000 al año y generan unos 50 millones de dólares anuales, para una población de 1,5 millones de habitantes. El 85% de las demandas por lesiones en Gran Bretaña son por LC y suponen un coste anual de 3 billones de libras. Todos esto se ha visto incrementado en las últimas décadas. (1,2,7–10)

FACTORES DE MAL PRÓNOSTICO

Debido a todo lo anteriormente reseñado el latigazo cervical es un problema socio sanitario de primera magnitud y supone un reto terapéutico el manejo de los pacientes que refieren este tipo de lesiones. Los factores de riesgo que nos orientan a un mal pronóstico en cuanto a los resultados y las secuelas postraumáticas son los siguientes:  
  • Edad avanzada (2–4,7)
  • Sexo femenino (2,3,7,11)
  • Depresión (12,13)
  • Paciente temerosos y (12–15)
  • Nivel de dolor e incapacidad inicial (3,4,7,11)
  • Rango movilidad cervical inicial (4)
  • Deformidad angular cervical (7)
  • Proceso judicializado y contacto con abogados (7,8,16,17)
  • Nivel de renta (16)
  • Reclamación (8,16) Colisión posterior (7,8,18)
  • Historia de dolor cervical previo(8,15)
  • Accidente tráfico previo (17)
  • Tratamiento rehabilitador o quiropráctico. (8,17)
  • Diferente sensibilidad dolorosa (19)
  • Velocidad del choque (18)
  • Peso del coche. (15)

DIAGNÓSTICO DEL LATIGAZO CERVICAL

El diagnóstico del latigazo cervical es clínico, no aportando un valor excepcional las pruebas de imagen. Debe existir una relación causa efecto y un evento traumático de una intensidad adecuada. La sintomatología depende del grado de la lesión, los más frecuentes son el grado I y II.La sintomatología clásica es dolor cervical, rigidez a la movilización , hormigueos y  en ocasiones se tiene mareos, vértigos , acufenos…Si es un grado avanzado  puede haber síntomas neurológicos. Se suele realizar Rx o TAC cervical para descartar fracturas cervicales y descartar latigazos cervicales tipo IV. En ocasiones, si el tratamiento no es efectivo, puede solicitar RMN cervical y descartar hernias traumáticas.

TRATAMIENTO DEL LATIGAZO CERVICAL

El tratamiento es conservador en el 95% de las veces, suelen ser medidas físicas y medicamentosas. Estas medidas físicas son realizadas por el fisioterapeuta  y van desde calor, tens, radiofrecuencia, masoterapia… La indicación quirúrgica se reserva para los casos más severos con afectación neurológica clara.

SECUELAS DEL LATIGAZO CERVICAL

En ocasiones tras un tratamiento adecuado  de fisioterapia y sin afectación para cirugía, los pacientes refieren dolor cervical residual y limitación en la movilidad del cuello. Está sintomatología persistirá en el tiempo, pudiendo o no mejora, convirtiéndose en secuelas. En estos casos,  si es por causa de accidente de tráfico, puede reclamar indemnización según la Ley 35/2015, 22 Septiembre. Para ello debe ser valorado por un Valorador del daño corporal independiente del médico que le ha asistido.  

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BIBLIOGRAFIA

 
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FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA  Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO  TRATAMIENTO.

FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO TRATAMIENTO.

David Pescador | 26 julio 2021
La fractura vertebral es una de las fracturas más frecuentes.  Pueden en múltiples ocasiones pasar desapercibidas en los ancianos o causar una incapacidad importante. La cifoplastia y vertebroplastia son tratamientos quirúrgicos para las fracturas vertebrales osteoporóticas o patológicas producidas por tumores. Se emplean cuando el tratamiento conservador ha fracasado o no tiene cabida realizarlo.

FRACTURA VERTEBRAL

Las fracturas vertebrales representan un importante problema de salud en la población. La etiología de las mismas, varía según los grupos de edad. En pacientes jóvenes y de mediana edad destacan los traumatismos toracolumbares de alta energía en el contexto de precipitaciones y accidentes de tráfico; sin embargo en población de edades más avanzadas las fracturas se producen por aplastamientos vertebrales secundarios a un hueso patológico, ya sea por la existencia de metástasis óseas, tumores primarios o patología osteoporótica, cuya prevalencia aumenta según lo hace la edad (1).

FRACTURA POR OSTEOPOROSIS

Los datos epidemiológicos de la fractura vertebral osteoporótica son difíciles de cuantificar, debido a que más de dos tercios son asintomáticas o pasan desapercibidas siendo catalogadas como una lumbalgia sin llegar al diagnóstico real (2). En otras ocasiones se diagnostican en estudios radiológicos incidentales (3,4). Las fracturas vertebrales sintomáticas además de dolor agudo y crónico generan gran comorbilidad; pueden alterar la movilidad del paciente, ocasionan pérdida de altura y deformidad espinal con tendencia a la cifosis, disminuyen la función pulmonar e incluso la supervivencia del paciente (5).  

FRACTURA VERTEBRAL  PATOLÓGICA POR TUMORES

  En el diagnóstico diferencial de una fractura vertebral siempre debemos incluir las fracturas vertebrales secundarias a tumores tanto metastásicos como primarios. Las lesiones óseas aparecen en el 80-90% de los pacientes con Mieloma Múltiple, de las cuales el 65% afectan a la columna vertebral (6); en el 75% de los pacientes con cáncer de mama y de próstata y en el 15-40% de los pacientes con otros tumores (7). El carcinoma de tiroides tiene una afinidad especial por la columna, aunque las metástasis no son frecuentes dada su baja incidencia. Los tumores óseos primarios de la columna vertebral (cordoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing y osteosarcoma) son menos frecuentes que las metástasis de tumores sólidos o el Mieloma Múltiple (6). La infiltración tumoral de la masa ósea se asocia con un aumento de la morbilidad en pacientes oncológicos, lo que incluye dolor intenso, fracturas patológicas asociadas a inestabilidad de la  columna  vertebral y otras emergencias oncológicas como son la compresión medular. Estos SRE (Skeletal-related events ) tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes (7).

DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

La primera aproximación diagnóstica a la fractura vertebral suele hacerse a través de un estudio radiológico simple , sin embargo, el mejor método para conocer si la misma mantiene actividad es la resonancia magnética (RM) . En los pacientes con fracturas múltiples, podemos definir el nivel sintomático como aquel que mantiene actividad (8,9). Otras técnicas de imagen que pueden utilizarse son la tomografía axial computarizada (TAC), muy útil en patología osteolítica y en la valoración de retropulsiones del muro posterior en el canal medular, así como el rastreo óseo con tecnecio-99.  

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

 

Fractura osteoporóticas

  Una vez diagnosticada la fractura y su entidad nosológica existen múltiples opciones de tratamiento. En los pacientes con fracturas osteoporóticas que cursan con mínima sintomatología o en aquellos que se llega al diagnóstico de forma accidental el tratamiento estará enfocado al mantenimiento de la masa ósea, a mejorar la función, prevenir el dolor      y evitar la aparición de nuevas fracturas (3). En estos casos el tratamiento inicial es sintomático alternando el reposo con actividad, así como el uso de analgésicos y órtesis externas (10). A todas estas medidas se asocian fármacos específicos para el tratamiento de la osteoporosis como los bifosfonatos, denosumab ó teriparatida (8). El tratamiento a largo plazo requiere un enfoque multidisciplinar que abarca la valoración ortopédica, las  modificaciones en el estilo de vida y los programas de ejercicio. Si tras 4 o 6 semanas del  inicio del tratamiento el dolor persiste, además de estar indicado hacer un estudio más detallado para descartar posibles complicaciones deberá considerarse la indicación de técnicas de refuerzo vertebral percutáneo como son la vertebroplastia y la cifoplastia (3).  

Fractura tumoral

  En los pacientes con fracturas secundarias a patología tumoral, éstas pueden generar gran morbilidad incluyendo dolor crónico, deformidad, y compresión medular con el consiguiente riesgo de patología neurológica irreversible. En estos casos se suelen indicar como tratamiento inicial medidas conservadoras al igual que en las fracturas osteoporóticas. Otras opciones terapéuticas incluyen la indicación quirúrgica y la radioterapia según la sintomatología y la posible afectación neurológica (11).

Manejo terapéutico de las lesiones tumorales:

Para poder seleccionar la opción de tratamiento más adecuada existen escalas que nos permiten valorar distintos factores pronósticos, una de las más usadas es la escala de Tokuhashi (12) la cual incluye los siguientes parámetros: “perfomance status”, metástasis óseas, número de vértebras afectadas, metástasis viscerales, tipo de tumor primario y el estado neurológico. De acuerdo con la puntuación obtenida se distinguen tres situaciones posibles. Si el resultado total se encuentra entre 0-8 puntos, la supervivencia será inferior a 6 meses, por lo que estará indicado un tratamiento conservador o cirugía paliativa entre las que se incluyen técnicas de refuerzo vertebral percutáneo, como la cifoplastia o la vertebroplastia. Por el contrario los pacientes con una puntuación entre 12-15 puntos, tendrán una supervivencia superior a los 12 meses y serán candidatos a cirugías de tipo paliativo o excisional (11). Si la puntuación final es de 9-11 puntos, la supervivencia estimada será de 6-12 meses y se deberá considerar entre una cirugía paliativa o excisional (12) .

VERTEBROPLASTIA  Y CIFOPLASTIA PARA LA FRACTURA VERTEBRAL

La vertebroplastia percutánea (VP) y la cifoplastia con balón son técnicas percutáneas mínimamente invasivas guiadas por radioscopia que pretenden conseguir el alivio sintomático del dolor y la restauración de la estabilidad vertebral (8).

Cuándo  y en qué patologías hacer una cifoplastia o vertebroplastia:

Las indicaciones de ambas técnicas se muestran son:
  1. Fracturas osteoporóticas:
    1. Hundimiento hasta el 70% de la altura vertebral normal (1)
    2. Persistencia del dolor tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (14)
    3. Edema óseo en RM (hiperseñal en secuencia STIR) (3)
  2. Fractura tumoral
    1. Angiomas sintomáticos
    2. Hemangiomas sintomáticos
    3. Metástasis osteolíticas
    4. Mieloma Múltiple
    5. Linfomas
  3. Otras:
    1. Espondilitis de Kummell
    2. Histiocitosis
    3. Osteogénesis imperfecta
    4. Fracturas vertebrales traumáticas (en casos seleccionados)
 

Vertebroplastia:

La vertebroplastia percutánea fue desarrollada por primera vez en 1987 por Galibert y Deramond en el Hospital Universitario de Amiens (Francia), para el tratamiento de tumores espinales benignos (1). La técnica consiste en la inyección del cemento poli metil-metacrilato (PMMA) dentro de la vértebra patológica, en estado semilíquido que en un breve período de tiempo polimerice a un estado sólido dando soporte al cuerpo vertebral y aumentando la resistencia del mismo, lo que previene la progresión de la fractura y produce un efecto analgésico (13).  

Cifoplastia:

En 1998    Reiley desarolló la cifoplastia percutánea con balón con el objetivo de reducir la morbilidad de las vertebroplastias y conseguir restaurar parcialmente la alineación sagital y la altura normal del cuerpo vertebral (1). En la cifoplastia se introduce también un cemento óseo -PMMA- en el cuerpo vertebral colapsado pero a diferencia de la VP previamente a la administración del cemento, se inserta un balón que se insufla con el objetivo de restaurar la altura del cuerpo vertebral y reducir la deformidad cifótica (11).  Al retirar el balón, en el interior del cuerpo vertebral queda una cavidad que permite introducir el cemento a menor presión y con mayor viscosidad, lo que reduce el riesgo de      extravasación(8,9).  

Cómo es la operación de cifoplastia o vertebroplastia:

Lo primero es localizar las vertebras dañadas guiados en todo momento por el aparato de rayos X. Mediante incisiones muy pequeñas se introducen agujas canuladas muy finas que llegan hasta el cuerpo vertebral . Una vez alcanzado el cuerpo vertebral si se va a hacer cifoplastia, se introduce el balón para aumentar la vertebra. Se hace seguidamente el cemento que se introduce muy lentamente en el cuerpo vertebral por unas pequeñas cánulas. Pueden ver la secuencia de la cirugía en el siguiente enlace https://www.facebook.com/watch/?v=669916446862478

Complicaciones:

Además de las fugas de cemento, existen otras complicaciones  descritas en la literatura como las derivadas de la punción (hemorragia, lesión medular, neumotórax…); por la técnica de abordaje, fenómenos alérgicos, aparición de nuevas fracturas (3).
Para saber más sobre traumatismos vertebrales  puede consultar el siguiente link https://www.doctorpescador.es/esguince-cervical-o-latigazo-cervical/
Para consultar otras patologías  sobre   la  columna vertebral consulte el siguiente link. https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/
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BIBLIOGRAFÍA:

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ARTROSIS DE RODILLA: DOLOR Y LIMITACIÓN AL CAMINAR, COMO TRATARLO.

ARTROSIS DE RODILLA: DOLOR Y LIMITACIÓN AL CAMINAR, COMO TRATARLO.

David Pescador | 18 julio 2021
La artrosis de rodilla o gonartrosis es, junto con la artrosis de cadera y de las articulaciones interfalángicas distales, una de las formas más frecuentes de esta patología. Este término agrupa a la artrosis que ocurre en los tres compartimentos de la articulación de la rodilla: femorotibial medial, lateral y patelofemoral. La prevalencia de la enfermedad sintomática, en mayores de 60 años, es del 13% en mujeres y del 10% en hombres, aumentando con la edad [1].

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis es una enfermedad en la que se ve afectado el cartílago articular, principalmente, aunque también se afecta el hueso próximo (subcondral), en el que se produce una esclerosis, y aparecen quistes, denominados geodas. También es frecuente la aparición de crecimientos óseos en forma de osteofitos, y la inflamación de la membrana sinovial. Con el paso del tiempo acaba produciéndose una deformidad articular.
Tipos:
Los tipos de artrosis pueden ser   primaria cuando no hay una causa que la provoca directamente o secundaria cuando hay una causa como fracturas o cirugías previas que la producen.
Factores de riesgo:
La artrosis es una enfermedad multifactorial, en la que existen múltiples factores de riesgo que influyen en su aparición, como lo son la integridad de la articulación, la predisposición genética, la inflamación local y las fuerzas mecánicas que actúan sobre la articulación. Además, existen otros factores de riesgo generales, como fumar, la edad avanzada, el sexo femenino, profesiones en las que se utilice en exceso la articulación, y la obesidad [2].

SÍNTOMAS DE LA ARTROSIS DE RODILLA

El principal síntoma en la gonartrosis es el dolor mecánico en la zona periarticular, acompañado de una rigidez matutina de menos de 30 minutos de duración. Las características del dolor pueden variar, desde una instauración paulatina, lo más frecuente, hasta un dolor agudo repentino; la intensidad también varía, de leve a muy severa. Con el paso del tiempo el dolor progresa, pudiendo aparecer incluso en reposo. Este dolor puede provocar dificultad para caminar, subir escaleras y realizar actividades básicas de la vida diaria, deteriorando la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, puede objetivarse debilidad a nivel de los músculos alrededor de la articulación, así como escucharse chaquidos o rechinamiento al movilizar la rodilla [3].

DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

Aunque el diagnóstico de la artrosis de rodilla es principalmente clínico, realizado con la anamnesis y la exploración física, es de gran utilidad la realización de pruebas de imagen, como la radiografía simple anteroposterior y lateral en la que, como en otros tipos de artrosis, puede encontrarse una disminución asimétrica del espacio articular, la presencia de formaciones como osteofitos, geodas y esclerosis en el hueso subcondral. Con el paso del tiempo puede llegar a encontrarse otro tipo de deformidades e, incluso, restos de cartílago libres en el espacio interarticular. Por otro lado, otras técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética, podrían ser útiles, teniendo esta última una gran sensibilidad, pero no siendo necesarias en la mayoría de los casos. Además, realizar pruebas de laboratorio puede ayudarnos a diferenciar la artrosis de otras patologías [4].

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

Como en otros tipos de artrosis, el tratamiento inicial de la gonartrosis es conservador, basado tanto en medidas no farmacológicas, como en farmacológicas. En caso de no surtir efecto la última opción es la cirugía.
Objetivo:
El objetivo de este tratamiento es reducir los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida.
Medidas no farmacológicas:
Dentro de las medidas no farmacológicas, se debe educar al paciente en hábitos saludables para su enfermedad como:
  • La pérdida de peso, en caso de ser necesaria,
  • La realización de ejercicio aeróbico de forma regular, incluyendo ejercicios de flexibilidad [3].
  • Puede ser beneficioso el uso de ortesis o bastones que ayuden en la función biomecánica [5].
Medidas farmacológicas:
  • En lo referente al tratamiento farmacológico, los primeros medicamentos que se deben emplear son analgésicos, como el paracetamol, ya que presentan menor riesgo de efectos adversos que los antiinflamatorios, aunque estos también se pueden utilizar como tratamiento de primera línea, destacando la eficacia del celecoxib.
  • Otros fármacos que podrían ser útiles en la artrosis de rodilla son el condroitín sulfato asociado, o no, a glucosamina [6].
  • El tratamiento mediante fármacos intraarticulares como los corticosteroides o el ácido hialurónico, además de otros fármacos biológicos en estudio, pero cuyos riesgos en algunos pacientes superan a los posibles beneficios también podría ser útil [7].
  • En caso de continuar con sintomatología, pueden emplearse fármacos opioides.
  • Si se asocian cuadros depresivos o dolor neuropático, podría ser beneficioso el uso de duloxetina [5].
Tratamiento quirúrgico:
Finalmente, si no se controla la sintomatología con los tratamientos anteriores y sigue afectada la calidad de vida, se debe indicar tratamiento quirúrgico, operarse la rodilla. En este caso, existen diferentes opciones, como la artroscopia, cuyos beneficios son limitados [8]. Puede realizarse una osteotomía de descarga en el caso de pacientes jóvenes con afectación unicompartimental, para transferir el peso de este área, al resto de compartimentos [9]. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos termina realizándose una artroplastia con colocación de una prótesis total de rodilla, técnica que ofrece muy buenos resultados. En este caso, el abordaje puede realizarse de forma pararrotuliana medial, o bien mediante abordajes mínimamente invasivos, vía subvasto, que ofrecen mejores resultados en el postoperatorio inmediato, con resultados similares a largo plazo. Puede ver la intervención en el siguiente enlace https://www.youtube.com/watch?v=iYuJAbw73Fo&list=PLOqanlCC9FwgfzeHufThhIDnKy_zmsYEv&index=3 [10].
Complicaciones de la prótesis de rodilla [11].
Las principales complicaciones en lo referente a la artroplastia total de rodilla son:
  • El sangrado y complicaciones en la herida que requieran tratamiento quirúrgico,
  • Eventos tromboembólicos
  • Déficit neurológico, sobre todo del ciático poplíteo externo
  • Daños vasculares
  • Inestabilidad, daño en el ligamento medial colateral de la rodilla.
  • Desalineación rotacional de la prótesis  y rigidez articular.
  • Infección articular periprotésica profunda
  • Fractura del fémur distal, rótula o tibia proximal y alteraciones del aparato extensor.
  • Luxación patelofemoral o tibiofemoral.
  • Desgaste de la superficie de apoyo.
  • Osteólisis, aflojamiento o fractura del implante
Futuros tratamientos:
Actualmente, las líneas de investigación de la gonartrosis van en la dirección de cambiar el objetivo terapéutico de tratar la sintomatología a tratar la fisiopatología de la enfermedad, con estudios sobre fármacos biológicos, anticuerpos monoclonales o, más recientemente, terapia génica [12].
Puede saber más sobre el tema en https://www.doctorpescador.es/gonartrosis/

Para saber de patologías similares no deje de leer más artículos en nuestro blog en el siguiente enlace https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/artrosis-de-cadera/

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Bibliografia

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Dr. David Pescador

Dr. David Pescador

Dr. David Pescador

Traumatólogo
El Dr. David Pescador es especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, con subespecialidad en Cirugía de Columna Vertebral.

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