Fractura de tobillo: entiende su anatomía y biomecánica en las fracturas tipo C

La fractura  de tobillo es una lesión muy frecuentes tanto en personas mayores como en jóvenes.Se produce por entorsiones forzadas del tobillo,  se puede producir fracturas de peroné o tibia o ambos. El tratamiento suele ser quirúrgico. Os explicamos su estructura  y comportamiento para entender bien esta lesión.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA   DEL TOBILLO

El tobillo está formado por un sistema óseo y un sistema ligamentoso , ambos sistemas le dan estabilidad y soporte , siendo necesarios ambos para su estabilidad.  El conjunto de la articulación ósea  y el  sistema ligamentoso  conforman la mortaja. El sistema óseo lo componen tres huesos, la parte distal del peroné (maléolo lateral ) , parte distal de la tibia junto con el maléolo interno y posterior  y la cúpula del astrágalo. El sistema ligamentoso se fundamentan en dos  complejos. El complejo peroneotibial  inferior (sindesmosis)  y ligamentos laterales. La sindesmosis  contribuye para mantener la mortaja estrecha y elástica para los movimientos del tobillo. Esta estructura se compone del ligamento sindesmal anterior (peroneotibial anterior) , ligamento posterior ( peroneotibial  posterior)  y ligamento interóseo. Los ligamentos laterales que evitan el varo y valgo del tobillo  dentro de la mortaja son  en la cara lateral el  lig. peroneoastragalino anterior ,peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo  y en la cara interna el ligamento deltoideo con los fascículos superficial (tibiocalcaneo)  y el profundo (tibioastragalino) . El astrágalo,  con el movimiento de dorsiflexión y flexión plantar , guarda una estrecha relación con la superficie articular de la mortaja. Esto es fundamental para regular la distribución de las cargas  en bipedestación. Biomecánicamente  el tobillo más que comportarse como una bisagra lo hace con rotación y deslizamiento del astrágalo y acompañado con movimientos de traslación  del peroné. En todos estos movimientos el complejo ligamentoso es fundamental. La congruencia articular es fundamental  y ejerce un efecto protector,  para la protección del cartílago articular  en las sobrecargas y la degeneración secundaria en traumatismo. Una pérdida de congruencia articular tibioastragalina de tan sólo 2 mm reduce un 40-60% la superficie de contacto, lo que lleva a sobrecarga y artrosis precoz. El tobillo en cuanto a su patogenia traumática se comporta como un anillo, la rotura del anillo en un solo punto,  sea óseo o ligamentoso  da el resultado de una lesión estable  manteniéndose con maniobras externas. La rotura del anillo en dos puntos genera un tobillo inestable que no mantendrá la estabilidad con maniobras externas.

CLASIFICACIÓN.

La clasificación de las lesiones del tobillo es fundamental para poder  conocer las estructuras lesionadas y su posterior tratamiento. Las clasificación más empleadas son:

• Clasificación de Lauge-Hansen: Según mecanismo lesional
• Clasificación AO/ASIF (Danis-Weber): según localización anatómica

FRACTURAS DE TOBILLO TIPO C

Las fracturas  de peroné tipo C son fracturas producidas por traumatismo indirectos con movimientos lesional de pronación, rotación externa y  abducción del pie. Le lesión inicial es a nivel medial del tobillo con rotura del ligamento deltoideo o del maléolo interno. Esto permite el desplazamiento de la cara interna del  astrágalo  hacia adelante. Esta rotación externa forzada del astrágalo, torsiona el peroné y produce una lesión del ligamento peroneotibial anterior y del ligamento interóseo de la sindesmosis En este punto la tibia se desplaza internamente separándose del astrágalo forzando la diastasis peroneotibial. Ello origina la rotura del ligamento sindesmal posterior o, más raramente, avulsión del maléolo posterior y finalmente fractura, por mecanismo indirecto, de la diáfisis peronea, cuya localización dependerá de lo alejada que se encuentre, en sentido proximal, la rotura de la membrana interósea

TRATAMIENTO  DE FRACTURA DE TOBILLO TIPO C

El primer paso a realizar  es el acceso del peroné en la fractura de tobillo.  El objetivo  con el  abordaje del peroné es  devolver su longitud al peroné y corregir su rotación. Si la fractura del peroné es oblicua corta o espiroidea, debe exponerse y reducirse anatómicamente, utilizando una pinza reductora y fijarse con tornillos de tracción y una placa de tercio de tubo. La perfección de la reducción se comprueba en las radiografías de control intraoperatoria en proyección normal y en valgo  en stress,  por la correspondencia entre la línea del hueso subcondral de la superficie tibial y la del maléolo externo. El ángulo tibioastragalino es aproximadamente de 83 ± 4 º y, si es mayor o menor, ello indica un desplazamiento o inestabilidad de la mortaja. Cualquier aumento de la  anchura del espacio articular interno indicará un desplazamiento de la mortaja, e inestabilidad  ligamentosa. Si la mortaja no presenta signos de inestabilidad, esté o no roto el ligamento deltoideo no debe revisarse. Si la mortaja presenta signos de inestabilidad debe revisarse el ligamento deltoideo suturándose o valorando  la colocación de tornillo transindesmal. El maléolo posterior se intervendrá sólo si el fragmento supone más del 25% de la superficie articular. (Ortiz, lampridis)

REVISIÓN QUIRURGICA DEL LIGAMENTO DELTOIDEO EN LA FRACTURA DE TOBILLO.

La fractura de tobillo suprasindesmales tipo 44 C-2, por definición son fracturas inestables con rotura del ligamento deltoideo. Con el empleo de la Clasificación Lauge-Hansen  prequirúrgica sabemos que el ligamento está dañado hasta en el 94% de los casos. Las estructuras internas del anillo del tobillo, el ligamento deltoideo, dan la estabilidad principal del tobillo, siendo mandatario su correcta cicatrización para un buen resultado postratamiento. Una vez concluida la primera fase de intervención, fijación de la fractura del peroné, debemos comprobar la estabilidad de  las estructuras internas del tobillo, se realizan radiografías en estress en valgo forzado  y estándar en rotación externa, siendo la  prueba diagnóstica gold standar. Si apreciamos un apertura de la articulación en el lado interno  > 3mm, supondrá inestabilidad ligamentosa. La reparación del ligamento deltoideo  es un tema controvertido y polémico.  Analizando la literatura científica se puede protocolizar que, en caso de inestabilidad ligamentosa presente en la radiografía intraoperatoria o durante el seguimiento, se debe reparar o explorar quirúrgicamente el ligamento. En caso de ausencia de inestabilidad,  aun sabiendo que esté roto, por el tipo de fractura, no sería necesaria la reparación

Ante lesiones en su tobillo, lo primero es acudir a urgencias hacer una exploración siguiendo las reglas de Otawa y si es preciso hacer radiografía. Si hay fractura lo primero que se debe hacer es  inmovilizar y valorar si el tratamiento quirúrgico es necesario o no.

En artículos anteriores sobre que es la traumatología  explicamos los tipo , en este caso suele ser reducción abierta e inmovilización RAFI. (https://traumatologosalamanca.com/traumatologia-cirugia-ortopedica/que-es-la-traumatologia-y-cirugia-ortopedica-traumatologia-en-salamanca/)

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