COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 1. (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

Las complicaciones de la cirugía de hernia discal o de la cirugía de columna, no son muy expuestas por los profesionales en el momento de proponer la intervención quirúrgica de una hernia discal. La cirugía de hernia, es una cirugía estándar entre los cirujanos de columna pero no está exenta de complicaciones, que el paciente debe conocer y asumir. Estas complicaciones existen y se cumplen, así que hay que convivir con ellas y aportar a nuestro pacientes soluciones  y apoyo ante ellas. La tasa de complicaciones globales  de la cirugía de la hernia de disco está entorno al 12%, suponiendo la rotura dural la complicación más frecuente y común de la discectomía, que se encuentra en un 3-7%. Otras complicaciones de menor frecuencia son el hematoma 0,5%, déficit neurológico  1,3-2,6%, infección  herida y seroma 2,1%, meningitis 0,1%. Existen un 8,3% de pacientes que presentan malos resultados de la cirugía sin tener complicaciones (Sd. de espalda fallida o postlaminectomía). Reseñar que los profesionales que no explican las complicaciones, o comentan a sus pacientes que ellos nos las tienen, no es ético por su parte, ya que todo cirujano las tiene y debe asumirlas y afrontarlas.

LA ROTURA DURAL:

La rotura dural es una de las complicaciones más frecuente  y común de la cirugía lumbar , siendo su incidencia muy variable en la literatura científica, rondando entre el 3-7%. Consiste en la rotura de la membrana duramadre que envuelve los nervios de la cola de caballo en la región lumbar. Tras la rotura se produce salida de líquido cefalorraquídeo. Las localizaciones más frecuentes son la zona caudal a  la lámina superior, zona craneal de la lámina inferior, zona del disco y zona medial de la faceta. También es más frecuente en mujeres y con la edad avanzada.

CÓMO SE PRODUCE

Su  mecanismo de producción son múltiples, desde lesión a al abrir el ligamento amarillo, al realizar la laminectomía , al movilizar los nervios para localizar la hernia  y al extraerla. No siendo fácil identificar  cuando sucede la incidencia, si siendo importante  darse cuenta de su producción  e intentar repararla antes del cierre.

TRATAMIENTO

Hay varios métodos de tratamiento, el cierre directo con sutura , con materiales sintéticos tipo pegamento o parches autoadherentes  (Tissucol, Duragen, Surgicel…)  o combinación de ambos, y en algunos casos se tratan sin reparar con cierre directo de la herida.  Las diferentes técnicas son validas no habiendo diferencia entre los diferentes métodos, según  las características de la rotura,  bien cada una por separado o juntas. No hay diferencia entre usar sutura primaria, selladores o combinada, en cuanto a reintervención por fistula, tiempo hospitalario , tiempo quirúrgico y resultados clínicos.

CÓMO COMPROBAMOS EL CIERRE DURAL

Tras la reparación se procede a la comprobación de la estanqueidad por visión directa y por maniobra de Valsalva ( maniobra anestésica que consiste en aumento de presión positiva en el tórax para valorar la salida de LCR en zona de la rotura), esta maniobra se realiza siempre no siendo posible la finalización de la cirugía sin esta comprobación.

QUÉ HACER EN EL POSTOPERATORIO

El postoperatorio inmediato es normal la cefalea postural por la perdida de LCR durante la cirugía hasta en un 25%. Las medidas posturales  postquirúrgicas son variables algunos autores mantienen un reposo de varios días en cama y otros permiten la movilización inmediata. Los últimos estudios demuestran que mantener más de 24h aumenta la tasa de complicaciones.

APARICIÓN DE FISTULA DE LCR

La reparación de dural tiene una tasa de fracaso del 5-9%, por la perdida de resistencia de la duramadre por la sutura o fracaso del sellado , y al aumentar la presión del LCR al producirse, pudiendo generar re rotura y fuga de LCR ( fistula de LCR). Ante la aparición de fistula de LCR se recomienda reposo absoluto en cama siendo mandatorio la reintervención si fracasa el reposo  absoluto en cama en 5-7 días. Otras técnicas antes de la cirugía pueden ser validas como el parche de sangre, toma de cafeína, sellantes percutáneos… La reintervención por fistula de LCR plantea los mismos procedimientos técnicos  que ante una rotura dural. Los resultados a largo plazo  de los pacientes  intervenidos de fistula y rotura dural son iguales que los pacientes que no han sufrido esta complicación. En ocasiones puede haber fistula de LCR, con cierre completo de la herida. En estos casos se forma un pseudomeningocele. Que debe ser tratado como una fistula.

DÉFICIT NEUROLÓGICO:

Las lesiones neurológicas  es parte de las complicaciones en la cirugía lumbar ocurren entorno al 3-4%, suponiendo la paresia de L5 una de las más frecuentes. Hay dos tipo de causas de paresia, las que pueden ser reparadas en la reintervención y las que no. Las que pueden ser reparadas, tenemos el hematoma a tensión (0.50%), compresión por restos discales, restos de fragmentos óseos… y las que no, que son por movilización nerviosa para localizar la hernia y extraerla  (sobre todo en hernias grandes), la tracción  y  contusión nerviosa. Ante una parálisis aguda se aconseja revisar la cirugía lo más rápidamente , para evitar que la lesión se haga irreversibles y mejore el pronóstico. Debiendo realizarse antes de 12h La solicitud de pruebas de imagen previa no se considera primordial, por la demora de la intervención y encontrándose en muchas ocasiones distorsionadas por la cirugía previa. Pero si una resonancia urgente debe plantearse en esta situaciones, sino retrasa el tratamiento quirúrgico. La recuperación nerviosa posteriormente es muy variable e impredecible incluso en causas reparables, pero siendo mandatario internar la revisión quirúrgica en el menor tiempo posible, para obtener un mejor resultado.

MENINGITIS:

La meningitis es una complicación muy rara, solo 1 de cada 1000 pacientes intervenidos  de patología lumbar. Pocos casos descritos tras fistula de LCR se describen en la literatura científica y los descritos suceden en fistulas mantenidas durante 1 mes. Cursan con fiebre, signos meníngeos (rigidez de nuca) y estupor. Es de vital importancia  su diagnóstico precoz  y su tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en soporte vital avanzado ( ingreso en UVI) , antibioterapia de amplio espectro y si estamos ante una fistula de LCR reintervención para el cierre de ella.

PATOLOGÍA CEREBRAL:

Las complicaciones cerebrales tras la cirugía lumbar están descritas pero son excepcionales y muy raras. Con una incidencia menor que la meningitis. Consisten en hemorragias cerebrales , su mecanismo de producción es desconocido y sólo teorías de una tracción de las meninges se ha descrito. Su síntomas consisten en clínica neurológica focal, estupor , cefalea…Su diagnóstico se fundamenta en la realización de un TAC y la exploración clínica.   Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/ o sobre la hernia discal  en https://www.doctorpescador.es/hernia-discal-lumbar/  

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