ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR, UNA LESION DEPORTIVA DE LA RODILLA MUY FRECUENTE

Las lesiones deportivas de la rodilla  son muy frecuentes  y la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de ellas. Suele producirse en múltiples deporte del contacto como el futbol, baloncesto, balonmano, esquí…  al dejar fijo el pie y girar bruscamente la rodilla, produciendo una desinserción de la zona femoral. Es un  lesión inherentemente quirúrgica en pacientes jóvenes deportistas  con inestabilidad.

ANATOMIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

El ligamento cruzado anterior es un ligamento de fibras de colágeno que se sitúa en la región intercondílea de la rodilla y une el fémur con la tibia, dando estabilidad a la rodilla. El LCA tiene su inserción en una carilla de la parte anterior del área intercondílea de la tibia, y asciende en sentido posterior, de delante hacia atrás, para insertarse en una carilla de la porción posterior de la parte lateral de la fosa intercondílea del fémur, es decir, conecta la parte posterior-lateral del fémur con la parte antero-medial de la tibia, pasando por detrás de la rótula. Este ligamento cruza lateral al ligamento cruzado posterior (LCP) a su paso a través de la región intercondílea. La fusión  fundamental del ligamento cruzado anterior es evitar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur y dar estabilidad a la rodilla cuando se produce la rotación de la misma. Limita la rotación tibial y la angulación interna y externa de la rodilla cuando se encuentra estirada.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO  ANTERIOR

De los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que más frecuentemente se lesiona. Es una lesión muy común en la segunda y tercera década de la vida, predominando en el sexo masculino. Cualquier cambio brusco en la dirección de la rodilla, al desacelerar, puede provocar una lesión de este ligamento. Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y rotación de la rodilla. Es frecuente que se produzca durante la realización de actividades deportivas, sobre todo en aquellos deportes que implican detenerse o cambiar de dirección de forma repentina y brusca, saltar y aterrizar.

CÓMO ES LA  CICATRIZACIÓN LIGAMENTARIA CRUZADO ANTERIOR

Es importante conocer el proceso de cicatrización de los ligamentos para el tratamiento y rehabilitación de las lesiones. La capacidad de cicatrización de los ligamentos depende de la irrigación, la del tejido, el estrés generado durante la lesión y la cronología de este estrés. Es un proceso similar al de otros tejidos:

1. Reacción inflamatoria inicial: se caracteriza por vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y migración de células en respuesta a sustancias como la serotonina, histamina y prostaglandinas.
2. Reparación y regeneración: comienza la cicatrización del ligamento. Al principio el colágeno es tipo III, pero posteriormente es colágeno tipo I. Entre las semanas 3 y 6 disminuye el número y tamaño de los fibroblastos.
3. Remodelación y maduración: entre las semanas 14 y 40.

Pero el problema que la vascularización del ligamento cruzado se rompe con la desinserción del ligamento siendo imposible su cicatrización y su restauración anatómica y sobre todo funcional.

CÚAL ES LA CLÍNICA Y  LA SINTOMATOLOGÍA DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

El paciente suele percibir un chasquido (“pop”) en el interior de la rodilla tras un giro brusco o un traumatismo. Desarrollan un   hemartros en el periodo de tiempo de 1-2 horas, se le genera un derrame importante que le limita la flexión  y extensión de la rodilla. Sensación de inestabilidad de la rodilla, fallos de rodilla con movimientos básicos o al hacer deporte. Inflamación y dolor. En muchas ocasiones en las que se produce un desgarro completo el paciente puede también no sentir dolor. Dificultad para apoyar la extremidad afectada. Puede existir limitación de los movimientos normales de la rodilla. Cuando se produce la fractura de este ligamento es frecuente que se encuentre asociada con la fractura del margen tibial lateral (Fractura de Segond), la cual es indicativa de lesión del ligamento cruzado anterior y del menisco.

CÓMO DIAGNOSTICAMOS LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

SÍNTOMAS DEL AL ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

El examen de la rodilla puede ser muy difícil debido a la tumefacción, dolor y espasmo muscular. Antes de examinar la rodilla lesionada hay que evaluar la normal para observar el grado de movimiento. Se debe investigar deformidad evidente, como aparecen en la luxación de la rodilla o de la rótula. La lesión aguda del LCA provoca, como ya se ha mencionado, hemartrosis (derrame) aguda dentro de las primeras horas de la lesión y, aunque no es patognomónico, es altamente sugestiva de ruptura del LCA. En caso de ruptura significativa de la cápsula sinovial, puede haber extravasación de sangre hacia las partes blandas circundantes y en ocasiones no hay derrame. Un derrame intraarticular provoca la tumefacción simétrica de toda la rodilla, que suele ser visible en la etapa aguda. No debe ser aspirado a menos que un gran derrame dificulte el examen o cause muchas molestias. Además de la tumefacción, el espasmo de los músculos isquiosurales provoca cojera. Es importante recordar que una lesión aguda del LCA podría no impedir la estabilidad funcional durante la bipedestación y la marcha, y no se debe tomar en consideración esta capacidad para descartar una lesión del LCA.

EXPLORACIÓN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Existen una serie de técnicas y signos que pueden ayudar al diagnóstico y que se basan en pruebas de estabilidad:

• Maniobra de Lachman: es la prueba más sensible y específica. El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la rodilla flexionada aproximadamente 30 grados, en rotación externa. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra el extremo superior de la tibia. Con el pulgar de la mano colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover de forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. Un excesivo desplazamiento anterior indica una rotura del ligamento cruzado anterior.
• Test del cajón anterior: La rodilla en 90º, se comparan las características de las dos rodillas en reposo, determinándose el grado de excursión así como la presencia de un punto final. (Menos sensible). Frecuentemente una caída hacia atrás de la tibia en posición de reposo, indica laxitud del ligamento cruzado posterior, apareciendo una concavidad debajo de la rótula.
• Test de Lille o Maniobra de la Palanca: Al igual que el anterior método, confirma una rotura de LCA. Esta maniobra consiste en presionar el cuádriceps del paciente, haciendo palanca sobre el puño del explorador bajo el gemelo. Para que la pierna se hiperextienda y el talón se levante de la camilla el cruzado debe estar intacto. Este test puede resultar ser un falso negativo en ocasiones.
• Fenómeno de resalte (pivot shift): en caso de tratarse de una inestabilidad crónica puede detectarse este fenómeno por subluxación tibial rotatoria al flexionar y extender la rodilla, forzando el valgo. Sospechar de lesión del LCA si existe bostezo al forzar el valgo o el varo, con la rodilla en extensión completa.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

• Radiografías: no muestran la lesión en los ligamentos, pero sirven para descartar fracturas óseas. En una placa AP podría verse la ya comentada fractura de Segond, en caso de existir.
• Artrografía: es una técnica que se utilizaba en el pasado para confirmar el estado del LCA y obtener información acerca del estado de los meniscos. Sin embargo, esta técnica ha sido reemplazada por la RMN.
• Ecografía: visualización de estructuras internas a través del uso de ondas de ultrasonido.
• RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN): es la prueba diagnóstica de confirmación de la lesión del ligamento. La mejor forma de evaluar el LCA es a través de proyecciones sagitales. Esta prueba es considerada la prueba diagnóstica de elección.La RMN ayuda al diagnóstico de la lesión de los ligamentos de la rodilla, pero es también muy importante para evaluar los meniscos de un paciente candidato a tratamiento conservador de una lesión del LCA.Las ventajas de la RMN sobre la artrografía, son su carácter no invasivo, la ausencia de radiación ionizante, la capacidad para obtener imágenes en varios planos, la independencia del operador y la rapidez para la obtención de imágenes. Las únicas contraindicaciones serían la presencia de un marcapasos cardiaco o clips para aneurisma intracraneal. La claustrofobia es una contraindicación relativa.

CÚAL ES EL TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

El objetivo del tratamiento de la rotura del ligamento cruzado es evitar la inestabilidad articular. Esta inestabilidad de la rodilla mantenida en el tiempo, además de condicionar la actividad física, produce artrosis precoz de rodilla. Se deben recuperar las funciones del LCA y proteger los meniscos y el cartílago. Existe para ello tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico, en función de las características y expectativas del paciente.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador se utiliza en el tratamiento inicial con el objetivo de recuperar la movilidad y potenciar la musculatura, en un intento de compensar la lesión ligamentosa, que no cicatriza. Tras la lesión se recomienda realizar lo siguiente:

• Reposo. El descanso general es necesario para la recuperación y limita el peso que debe soportar la rodilla.
• Hielo. Cada dos horas, durante 20 minutos cada vez.
• Compresión.
• Elevación.

Los pacientes que se sometan al tratamiento conservador deben estar dispuestos a modificar y ajustar su estilo de vida, en lo referido a la actividad física. En todos los casos se realizará una RMN para descartar lesiones de los ligamentos, capsulares, articulares o meniscales asociadas. La rodilla se protege con una ortesis durante 4 semanas, mientras se inician los movimientos isométricos de amplitud de movimiento. El fortalecimiento de los músculos isquiosurales se realiza durante al menos 10 semanas. Se basa, además, en la realización de dos tipos de ejercicios para intentar minimizar la pérdida de la función de este ligamento:

1. Fortalecimiento muscular del cuádriceps y los isquiotibiales.
2. Ejercicios de propiocepción

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se indicará el tratamiento no conservador en una serie de pacientes a los que habrá que identificar. Estos son aquellos que tienen más probabilidad de presentar problemas en el futuro. El cirujano debe considerar la edad, la actividad deportiva y las futuras expectativas del paciente. Hay ciertos factores de alto riesgo de resultados malos con un tratamiento conservador. Por ejemplo, un individuo joven, con un alto nivel de actividad, que no quiere modificar su estilo de vida impondrá altas exigencias funcionales a la rodilla, por eso son estos tipos de pacientes en los que estará indicada la cirugía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRECOZ O REPARACIÓN PRIMARIA

La cirugía para las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) implica la reconstrucción o reparación del mismo.

• La cirugía de reconstrucción del LCA utiliza un injerto para sustituir el ligamento. Los injertos más comunes son los autoinjertos, que proceden del propio paciente (tendones isquiotibiales o rotuliano). Otra opción es realizar un aloinjerto a partir de un donante fallecido.
• Normalmente la cirugía de reparación se utiliza solo en el caso de fractura por avulsión (el ligamento arranca un pequeño trozo de hueso al que está adherido).

La reparación quirúrgica puede realizarse a través de cirugía artroscópica o cirugía abierta ( ya en desuso en el momento actual) aunque actualmente es preferible realizar artroscopia ya que supone una recuperación más rápida y se realizan incisiones más pequeñas, con lo cual, las cicatrices también lo serán.

ARTROSCOPIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

La técnica es mínimamente invasiva y utiliza tejidos prescindibles. Pueden utilizarse tendones del semitendinoso y recto interno del muslo. También se puede recurrir al tendón rotuliano o a los tendones isquiosurales. El uso de los tendones isquiosurales evita la ruptura del mecanismo extensor junto con las posibles complicaciones asociadas a esta. Estos tendones son fáciles de obtener, son un tejido biomecánicamente sólido y su uso está asociado a menor morbilidad. Como ya hemos dicho, las ventajas que ofrece el procedimiento a través de artroscopia son incisiones más pequeñas, visualización de la patología intraarticular asociada, menor dolor posoperatorio y una recuperación y rehabilitación más rápidas.

1. Lo primero de todo, con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general o epidural, se procede a obtener por abordaje antero-medial el tejido del injerto que se haya seleccionado.
2. Durante la reconstrucción artroscópica del LCA, se realizan varias incisiones pequeñas, dos o tres, alrededor de la rodilla.
3. A continuación, se introduce un artroscopio dentro de una de las otras incisiones. Una cámara en el extremo del artroscopio transmite imágenes desde el interior de la rodilla a una pantalla de televisión situada en el quirófano. A través de los otros dos orificios se introducen un instrumento de irrigación y uno de recorte.
4. Al realizar la técnica lo primero que se hace es confirmar el diagnóstico, pues resulta un método muy preciso para la ruptura del LCA. También podrían observarse las lesiones meniscales que existieran, y, en este caso, repararlas.
5. Se perforan con guías y brocas unos pequeños agujeros en el fémur y en la tibia donde estos huesos se acercan unos a otros en la articulación de la rodilla. Los agujeros forman túneles a través de los cuales se fijará el injerto. Es de gran importancia posicionar correctamente los túneles por donde discurre la plastia para reproducir al máximo la anatomía normal del LCA y, por tanto, su función.
6. Se tira del injerto a través de los túneles que se perforaron en los huesos de la parte superior e inferior.
7. Se asegura el injerto con tornillos o grapas y se cierran las incisiones con puntos de sutura.

Puede ver la cirugía en el siguiente link https://www.youtube.com/watch?v=Ob4Ze4LAhYY  

RECUPERACIÓN DE LA CIRUGÍA DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Tras la intervención, el movimiento se inicia el primer día de postoperatorio, con un aparato de movimiento continuo pasivo (AMC) de 0º a 90º. Se aumentará la amplitud del movimiento en función de la tolerancia del paciente, se retira el drenaje. Comienza la deambulación con muletas con carga de peso progresiva. Este día, además, se inician la flexión activa hasta 90º y la extensión pasiva asistida hasta 0º. Los pacientes suelen ser dados de alta el día siguiente de la intervención, con una ortesis con de control del flexo extensión. A las 2 semanas después  de la cirugía se realiza la primera visita a la consulta y en las semanas siguientes se incorporan ejercicios de cadena cerrada. A las 6 semanas se modifica la ortesis retirándola generalmente. Se realizarán también en este momento ejercicios de resistencia con contracción del cuádriceps entre 90º y 40º y de los músculos isquiosurales de 0º a 90º. En el 5º mes se inicia la carrera en línea recta y salto a la cuerda, y, en el 6º mes, suele darse el alta permitiendo la actividad deportiva.   Si quiere leer más sobre otras lesiones deportivas  de la rodilla puede hacerlo en el siguiente link https://www.doctorpescador.es/rotura-de-menisco-sutura-meniscal-y-meniscectomia/ y https://traumatologosalamanca.com/medicina-del-deporte/las-4-claves-de-la-rotura-de-menisco/  

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