Cirugía de columna

ESPONDILOLISTESIS Y ESPONDILOLISIS: UNA CASUSA DE DOLOR LUMBAR

ESPONDILOLISTESIS Y ESPONDILOLISIS: UNA CASUSA DE DOLOR LUMBAR

David Pescador | 20 agosto 2022
El dolor lumbar es una de las principales causas de consulta en atención primaria y en traumatología. El 90% de las veces cede de forma espontánea y suele ser dolor muscular o tensional. En otras ocasiones este dolor permanece y hay causas raquídeas que los justifican como es la espondilolistesis o la espondilólisis. Explicamos todo sobre esta patología.

¿QUÉ  ES LA ESPONDILOLISTESIS Y ESPONDILOLISTESIS?

El término espondilolistesis hace referencia al desplazamiento de una vértebra respecto a la vértebra adyacente inferior. El desplazamiento de la vértebra puede ser hacia una dirección posterior (retrolistesis), o bien hacia anterior (anterolistesis), que es lo más frecuente. La espondilólisis es la alteración o rotura del arco posterior de las vertebras pero a diferencia de la listesis no hay desplazamiento  de una vertebra sobre ella. En ocasiones es el paso previo a la espondilolistesis. La incidencia  de esta patología está  entre el 3-10%. El lugar más afectado es L4 y L5.

¿QUÉ TIPOS DE ESPONDILOLISTESIS HAY?

Existen varios tipos de espondilolistesis que se recogen en la siguiente clasificación etiopatogénica:
  • Tipo I o displásica: debida a un déficit o displasia congénita facetaria.
  • Tipo II o ístmica: consecuencia de espondilólisis (fractura o elongación de la pars interarticularis).
  • Tipo III o degenerativa: debida a la inestabilidad asociada a la cambios degenerativos.
  • Tipo IV o traumática: consecuencia de traumatismos que no afectan a la pars interarticularis.
  • Tipo V o patológica: asociada a enfermedades óseas (ej.: osteoporosis, Paget, metástasis).
  • Tipo VI o posquirúrgico: producida por la pérdida de elementos óseos en una cirugía.

¿QUÉ GRADOS DE ESPONDILOLISTESIS HAY?

La escala de Meyerding permite clasificar el grado de desplazamiento en las radiografías laterales:
  • Grado I: <25%
  • Grado II: 25-50%
  • Grado III: 50-75%
  • Grado IV: 75-100%
  • Grado V: >100% o espondiloptosis (implica que la vertebra superior está desplazada sobre la vértebra inferior en toda su longitud, y, por tanto, se verticaliza por delante de la vértebra inferior)

CARACTERÍSTICAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FORMAS MÁS FRECUENTES DE ESPONDILOLISTESIS

 

Espondilolistesis tipo II o ístmica

Este tipo representa la forma más frecuente de espondilolistesis. El prototipo de paciente es un mujeres  jovenes, generalmente deportista. Su causa es la denominada espondilólisis, que hace referencia a una fractura o elongación de la pars interarticularis, que es una pequeña porción de hueso vertebral que conecta las apófisis articulares superior e inferior. La pars interarticularis tiene un escaso suministro de sangre, lo cual hace que sea muy susceptible a sufrir fracturas, que generalmente se producen por un mecanismo de fatiga y estrés por microtraumatismos de repetición. La localización más frecuente es L5-S1. Está presente en el 5% de los Europeos, en el 50% de los esquimales y en mujeres jóvenes que realizan deportes de hiperextensión  como gimnasia rítmica o equitación.   Clínicamente suele manifestarse con dolor en la zona lumbar, contracturas de los músculos isquiotibiales, limitación para flexionar el tronco y alteraciones en la marcha. Así mismo, puede aparecer deformidad de la columna y pérdida de la lordosis lumbar en aquellos casos con desplazamientos importantes. Los síntomas neurológicos, tales como dolor radicular o datos de compromiso medular son en general infrecuentes, presentándose en aquellos pacientes con desplazamientos muy graves o en los que existan otras patologías concomitantes como puede ser una hernia discal. La espondilólisis puede detectarse en las radiografías oblicuas con un signo radiográfico al que se suele hacer referencia como “borramiento del cuello del perrito escocés o de LaChapelle”.   En función del grado de desplazamiento la clínica es variable. Así, las espondilolistesis de grado I y II normalmente cursan con dolores episódicos, mientras que en los grados III y IV suele aparecer un dolor constante y prolongado, habitualmente acompañado de deformidad en la columna y otras manifestaciones que conllevan mayor limitación, como alteraciones en la marcha o contracturas de isquiotibiales.   Es importante destacar que no toda espondilólisis se acompaña de espondilolistesis, es más, la forma más frecuente de presentación de una espondilólisis por fatiga típica de los pacientes jóvenes es un dolor lumbar local sin otras manifestaciones clínicas ni radiográficas.   En caso de sospecha clínica, las técnicas de imagen de elección para valorar la columna vertebral y especialmente la zona de la pars interarticularis son la radiografía simple, la TC y en ocasiones el SPECT. En caso de clínica neurológica se debe valorar el estado de las raíces nerviosas y de la médula espinal con una resonancia magnética.  

Espondilolistesis tipo III o degenerativa

Representa la segunda forma más frecuente de espondilolistesis. En este caso, los pacientes suelen ser mujeres de edad avanzada. La etiología de este tipo de espondilolistesis son cambios degenerativos asociados al envejecimiento en articulaciones facetarias y discos intervertebrales que ocasionan inestabilidad y propician los desplazamientos. Entre los cambios degenerativos más destacables que participan en este tipo de espondilolistesis se encuentran la degeneración discal, la disfunción de los ligamentos, la artrosis de las articulaciones facetarias y la ineficacia de los músculos en su función estabilizadora. El cuerpo vertebral se desliza anteriormente sobre la vertebra inferior como consecuencia de la sagitalización de las facetas articulares. La localización más habitual de la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.   Hay algunos datos epidemiológicos a destacar respecto a este tipo de listesis, en primer lugar, raramente aparece en personas menores de 50 años, las mujeres tienen mucho más riesgo de padecerla que los varones, con una relación 5:1 y las personas de raza negra están más afectadas que las de raza caucásica. Así mismo, en mujeres se ha encontrado que existe una relación significativa entre un índice de masa corporal en rango de sobrepeso o superior y la presencia de espondilolistesis degenerativa, no así en varones. No se ha descrito una asociación entre espondilolistesis degenerativa y exposición ocupacional a cargas repetidas de peso en la zona lumbar.   La gravedad de las manifestaciones clínicas no es proporcional ni se correlaciona con el grado de desplazamiento, además, no siempre se producen manifestaciones clínicas, pues los deslizamientos vertebrales no suelen superar el 30%. El dolor lumbar vuelve a ser el síntoma fundamental en este tipo de espondilolistesis, con gran frecuencia acompañándose de clínica neurológica, fundamentalmente dolor radicular y sobre todo claudicación neurogénica, por la estenosis del canal raquídeo que se forma.  En algunos casos puede llegar a aparecer un síndrome de cola de caballo de presentación insidiosa y poco manifiesta, a diferencia del que aparece de forma aguda en hernias discales. En el diagnóstico son de nuevo necesarias las pruebas de imagen radiológicas, siendo de primera elección en una sospecha de espondilolistesis degenerativa la radiografía simple, pudiendo complementar con TC . La resonancia magnética se reserva para aquellos casos con clínica neurológica.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOLISTESIS

  Existen dos formas de tratamiento de las espondilolistesis, la conservadora y la quirúrgica. La primera consiste en el uso de ortesis, tratamiento del dolor con distintos grados de analgesia y rehabilitación. La segunda se basa en las artrodesis, es decir, en la fijación de dos porciones óseas vertebrales a través de tornillos, placas o barras con el objetivo de dotar de estabilidad a dicha zona de la columna vertebral.   El tratamiento debe ser según la clínica del paciente y ser progresivo, intentando inicialmente tratamiento conservador y si fracasa optar por la cirugía   La cirugía más frecuentemente empleada es la artrodesis o fijación lumbar con tornillos pediculares, se puede asociar o no a descompresión de los elementos nerviosos si existe clínica neurológica.  

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BIBLIOGRAFÍA

  1. García-Ramos CL, Valenzuela-González J, Baeza-Álvarez VB, Rosales-Olivarez LM, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez A. Degenerative spondylolisthesis I: general principles. Acta Ortop Mex. 2020 Sep-Oct;34(5):324-328.
  2. García-Ramos CL, Valenzuela-González J, Baeza-Álvarez VB, Rosales-Olivarez LM, Alpízar-Aguirre A, Reyes-Sánchez A. Lumbar degenerative spondylolisthesis II: treatment and controversies. Acta Ortop Mex. 2020 Nov-Dec;34(6):433-440.
  3. Maroto Rodríguez R, Chivato Vivanco F, Lorente Gómez A, Vilanova Laguna J, Copete González I, Cuervas-Mons Cantón M et al. Manual CTO de Medicina y cirugía. Traumatología y cirugía ortopédica. 11ª ed. Madrid: CTO Editorial; 2019.
Síndrome de espalda fallida: “la cirugía de espalda esta bien pero me sigue doliendo”.

Síndrome de espalda fallida: “la cirugía de espalda esta bien pero me sigue doliendo”.

David Pescador | 16 marzo 2022
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, el síndrome espalda fallida o en inglés “Fail Back Surgery Syndrom (FBSS)” se define como dolor lumbar de origen desconocido que puede persistir después de una operación o aparecer en el nivel operado después de la intervención quirúrgica.1 FBSS afecta entre 10% hasta 40% de pacientes después de una operación de la espalda pero es muy difícil estimar la incidencia de síndrome de espalda fallida   por la definición inexacta y la etiología heterogénea.2-5  

Causas del Síndrome de espalda fallida

La etiología del síndrome es muy compleja y no bien conocida. Los factores predisponentes se pueden  clasificar en preoperatorios, postoperatorios o factores durante la operación.1
  • Factores preoperatorios son por ejemplo ansiedad, depresión, obesidad y hallazgos físicos como estenosis o fibrosis. Los factores psicológicos tienen la influencia más grande.6,7 Además, el riesgo de padecer síndrome de espalda fallida  aumenta con la decisión de intervenirse con un cirujano inadecuado para ejecutar la operación.8
  • Factores durante la operación incluyen operar el nivel vertebral incorrecto o solo operar un nivel vertebral aunque el dolor tiene su origen en varios.8 El Síndrome de espalda fallida  puede ser causado por complicaciones durante  la operación, aumentando  síntomas precedentes o causar nuevas causas como la  inestabilidad espinal o fibrosis epidural.9 La generación de estenosis foraminal es considerada como la anomalía estructural más común que causa síndrome de espalda fallida  en pacientes intervenidos.10

Diagnóstico de síndrome de espalda fallida 

El diagnóstico empieza con una anamnesis y un examen físico preciso, donde los primeros pasos son determinar la región y la gravedad del dolor. Se pone el dolor en relación temporal con la operación que puede dilucidar el diagnóstico diferencial.8 Un ejemplo es el dolor radicular preoperatorio que persiste después de la operación y puede indicar un nivel incorrecto o cirugía incompleta. Otro ejemplo es dolor radicular de nuevo comienzo inmediatamente después de la operación como posible signo de un tornillo mal colocado. Por limitaciones en el examen físico es necesario hacer diagnóstico con imagen. 1

La radiografía simple

Como primera prueba diagnóstica, se hace una radiografía simple para evaluar el dolor lumbar crónico postoperatorio, con el que se  puede ver deformidades espinales, cambios de la lordosis y balance sagital.11 Las limitaciones de la radiografía son el fallo de representar las tres dimensiones o el tejido blando que lo hace inadecuado para conocer estenosis espinal, deformidades discales o un pinzamiento de la raíz nerviosa.8

El TAC y la RMN

La imagen avanzada se realiza con RMN con o sin contraste,  que hace posible una diferenciación entre una herniación discal o una fibrosis postoperatoria como posible causa del dolor lumbar y, en general, es la modalidad preferida para visualizar tejidos blandos.12 Suplementariamente, el TAC puede ayudar con cambios óseos como por ejemplo en las facetas o de las dimensiones óseas del  canal., así como valorar la disposición de los tronillos pediculares.13 Una parte de los procedimientos del diagnóstico forman los bloqueos nerviosos , que pueden ser usados para el diagnóstico y para el tratamiento 14 . Con la adición de esteroides en la inyección, el bloqueo puede ser diagnóstico y terapéutico.15

Tratamiento del síndrome de espalda fallida 

El tratamiento del síndrome de espalda fallida   puede ser conservador o quirúrgico, siempre  debe empezar por el conservador y  si no hay indicación para una cirugía de emergencia.16

Tratamiento conservador

Por un lado, el tratamiento conservador consiste en fármacos incluyendo antiinflamatorios no esteroides (AINEs), opiáceos, anticonvulsivos y antidepresivos. AINEs son usados en diferentes entidades de dolor lumbar demostrando una ventaja sobre placebo17 .

Opiáceas

Aunque opiáceos tienen un uso común en dolor crónico, hay débil evidencia para el uso en el síndrome de espalda fallida  y se tiene que tener en consideración el riesgo de causar dependencia y el trastorno por consumo de sustancias. Por lo tanto, el uso suele ser un tratamiento de último recurso.

Anticonvulsivos y antidepresivos

Anticonvulsivos y antidepresivos demuestran resultados prometedores en estudios iniciales, pero faltan los datos sobre la eficacia a largo plazo.8,18 Por otro lado, terapia física y rehabilitación forma parte del tratamiento conservador. Se tiene que concentrar en desarrollar tolerancia, neuroadaptación y acondicionamiento bajo la dirección de un fisioterapeuta que conoce la patología del paciente, su fuerza y sus limitaciones.

Terapia cognitivo-conductual u otra terapia psiquiátrica

Terapia cognitivo-conductual u otra terapia psiquiátrica puede mejorar el resultado del tratamiento del síndrome de espalda fallida  .19 Existen pocos estudios sobre el tratamiento cconservador  y los resultados suelen ser contradictorios.18

Tratamiento  quirúrgico o invasivo.

El tratamiento invasivo  depende de la etiología del paciente y de los hallazgos diagnósticos.

Terapias unidad del dolor

En el caso de artropatía de la articulación facetaría, se suele usar procedimientos como bloqueos facetarios o ablación por radiofrecuencia. Si fibrosis epidural contribuye al síndrome de espalda fallida  , se usa la fibrinolisis.20 Inyección epidural de esteroides puede ser efectivo para síndrome de espalda fallida   en relación con fibrosis epidural, disrupción discal y estenosis espinal pero demuestra débil evidencia.8,20 (puede ver estas técnicas en https://www.doctorpescador.es/bloqueo-facetario/) Terapias neurmoduladoras como la estimulación de la médula espinal (SCS) donde se implanta un dispositivo estimulante para mediar el dolor que siente el paciente tiene fuerte evidencia de superioridad sobre tratamiento conservador  y operaciones repetitivas.21 Al mismo tiempo, en el 40% de los  casos fallan con este tipo de tratamientos.22

Terapias quirúrgicas

Por último, operar de nuevo  puede ser útil para pacientes con una patología identificada, que la intervención puede resolver. Se tiene que estar consciente sobre el hecho que el resultado de re-operaciones suele ser inferior y con una morbididad más alta en comparación con SCS. En casos con una alteración del intestino o de la vejiga, una debilidad motora o un déficit neuronal la operación puede ser urgente.1,20   Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/  

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Bibliografía

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COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 2. (LESIONES VASCULARES )

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 2. (LESIONES VASCULARES )

David Pescador | 17 febrero 2022
Las complicaciones de la cirugía de hernia discal o de la cirugía de columna, no son muy expuestas por los profesionales en el momento de proponer la intervención quirúrgica de una hernia discal. La cirugía de hernia, es una cirugía estándar entre los cirujanos de columna pero no está exenta de complicaciones, que el paciente debe conocer y asumir. Estas complicaciones existen y se cumplen, así que hay que convivir con ellas y aportar a nuestro pacientes soluciones  y apoyo ante ellas. Las complicaciones vasculares en cirugía de columna son infrecuentes, pero  potencialmente letales, pudiendo generar graves secuelas y menoscabos. Las lesiones de los vasos, en este tipo de cirugía, están íntimamente ligadas a la anatomía quirúrgica de las arterias y las venas, muy próximas al raquis en todo su recorrido.

Generalidades de las complicaciones:

La incidencia y prevalencia de estas complicaciones no es  bien conocido ya que no se comunican a la comunidad científica de forma regular, ni las sociedades  tienen programas de comunicación. Este tipo de lesión puede ser de varias formas, como es la laceración directa, el estiramiento del vaso, con su posible rotura de la intima y producción de trombosis o la torsión del vaso. El daño que genera esta lesión puede ser directo por el sangrado, ocasionando una hemorragia y su consecuente  shock o lesión isquémica en un órgano diana como el cerebro. En ocasiones estos daños pueden provocar aneurismas o pseudoaneurismas, así como fístulas vasculares que generan clínica a los días o semanas de la lesión. El tratamiento ideal de la lesión vascular es la reparación, pero en muchas ocasiones prima la vida del paciente, por el importante shock teniendo que ligar el vaso con sus subsiguientes secuelas en el órgano diana. Actualmente están teniendo especial relevancia la radiología intervencionista en la colocación de coil de embolización  y stent en laceraciones.

 COMPLICACIONES EN LA HERNIA DISCAL CERVICAL

Lesiones en vía anterior

La vía anterior es la vía más empleada en la cirugía del cervical, tanto para patología degenerativa como para patología traumática y tumoral. Su vía esta íntimamente ligada a la vaina carotidea, situada posterior al músculo esternocleidomastoideo (ECM). La carótida a igual que la yugular interna puede lacerarse durante la vía por bisturís o tijeras, pudiendo evitarse esta lesión  realizando una disección roma o con dedo para separar el ECM y llegar a la fascia prevertebral y los músculos largos del cuello. Otras causas de lesión son la tracción excesiva de los separadores, que pueden disminuir el flujo arterial y por tanto provocar una isquemia cerebral con una hemiplejia como secuela, puede provocarse también un daño de la intima o lesión de una placa de ateroma y generar una trombosis. No  olvidar también al finalizar la cirugía, al quitar los separadores un desgarro venoso o arterial por una deficiente separación de los vasos. La incidencia de estas lesiones es < 1% 6,7. Hay pocas lesiones descritas  de la carótida, de hecho un estudio de AO Spine sobre 17625 pacientes ,no describieron ninguna lesión, encontrado en la literatura solo 3 casos descritos. Concluyendo la infrecuencia pero siempre a tener en cuenta en el abordaje 8,9. En caso de rotura de la carótida es primordial la reparación arterial para evitar una isquemia o una reparación intervencionista. En caso de rotura de la yugular interna de  no poder reparar, la ligadura no genera importantes secuelas, gracias a sus anastomosis. La lesión de la yugular externa es excepcional, se produce en abordajes anteriores muy posterior. Su ligadura es el tratamiento ideal por escasa repercusión. Se han descrito por la separación excesiva  de los vasos, pseudoaneurismas de la tiroidea inferior que ocasionaron obstrucción de la vía aérea, de forma diferida. Su tratamiento ideal es el intervencionismo.

Lesión de la arteria vertebral :

La  lesión de la arteria vertebral (AV) es la más reportada en la literatura por varios estudios. El más reciente, presentado en el 46º Congreso CSRS del 2019 por un estudio multicéntrico de Corea del Sur  11,describe una incidencia de 0,08%, estudiando 15.582 cirugías cervicales, tanto por  vía anterior como posterior, presentando 13 lesiones de la AV.

Causas  de la lesión vascular

El mecanismo lesionar reportado fue 8% por separación excesiva,  7% entorsión en corrección de deformidad, 23% laceración por el uso de fresas de alta velocidad, 31 % mal posición de tornillos que pasa desapercibida en la cirugía y 31 % trayectoria errónea de los tornillos durante la cirugía. La región  con más incidencia de lesión fue la región C1-C2 con un 1,35% y C3-C6 con un 0,20% del total de las cirugías en las que se instrumentaron. En esta serie describen un 23% de lesión  isquémica cerebral como secuelas. Otros estudios del la sociedad CSRS , sobre 163.324  cirugías, mostraron 111 casos de complicaciones vasculares (incidencia 0,07%).  Las técnicas con más lesiones fueron la instrumentación posterior  32,4%, corpectomía anterior 23,4%,  11,7% disección de la región posterior, 9% discectomia anterior  y  7,2% vía anterior. Mostraron secuelas neurológicas el 5,5% , exitus el 4,5 % y sin repercusión el 90% 12. Otra revisión de Guan et al 13 describe una incidencia  de complicaciones vasculares del 0,18 al 0,5 % de lesiones de AV en la cirugía anterior. Esta cirugía en el 64 %  fue para patología degenerativa como la hernia discal, 14% para tumores ,9 % para fracturas y el resto para pseudoartrosis e infecciones. Describen 38 lesiones  de la AV, de las que 61 % la causa fue el motor de alta velocidad empleado en discectomía y en corpectomía, el 16% fue fallo de la instrumentación, el 8%  separación excesiva de músculos largos y los otros casos son descompresión foraminal y del ligamento común posterior, y disección con bisturí eléctrico. Los niveles donde se producen más lesiones son C5-C6, C4-C5  y corpectomia de C6.

Localización de lesiones de la arteria vertebral

Como se puede apreciar por la literatura, las causas fundamentales de la  lesión de la AV es el fresado lateral excesivo de las unciformes  durante la discectomia o la corpectomia en vía anterior, y  mal posición de instrumentación en la vía posterior. La descompresión  lateral excesiva se produce por falta de práctica en el fresado, la perdida de línea media vertebral y por anomalías anatómicas de la AV.  La mal posición  se ha descrito en varias localizaciones, así en la colocación de tonillo en fracturas de ondontoides,   se ha descrito un caso con lesión de la vertebral  en la parte superior de la odontoides al atravesar la C1, que causo hemorragia subaracnoidea craneal y exitus.  El lugar más frecuente de mal posición es el segmento C1-C2 en abordaje posterior, bien en la colocación transarticular  C1-C2 o la colocación pedicular de C2 y la masa lateral del C1 14. La colocación de instrumentación  en masa lateral  en la columna subaxial es otra región de lesión, cuando no se coloca con la angulación adecuada.

Tratamiento de la lesión de la arteria vertebral

Los principios de tratamiento, inicialmente  es el taponamiento, evitando un shock hemorrágico con agentes hemostáticos.  Pero este tratamiento no puede considerarse definitivo por el riesgo de isquemia. Se debe intentar reparar la AV, disecando lateral los músculos largos y la apófisis transversa y liberando la arteria, se debe controlar por encima y debajo de la lesión con clips o cintas elásticas y proceder a la reparación. Hoy en día en múltiples centros, estas reparaciones se hacen por radiología intervencionista.  En caso de lesión por instrumentación y no existir la posibilidad de  reparación, se debe taponar y dejar el tornillo colocado, no se debe poner instrumentación en el lado contralateral, por el riesgo de una nueva lesión y un desenlace fatal 15.  

COMPLICACIONES EN LA HERNIA DISCAL LUMBAR

Lesiones en el abordaje anterior :

El abordaje anterior se realiza  por vía transperitoneal o retroperitoneal izquierdo. Se emplea para tratamiento de los segmentos L4-L5 y L5-S1. Las estructuras vasculares expuestas son la aorta, cava e iliacas  y sus ramas. Durante el abordaje hay que identificar y controlar 4 estructuras claves;  la vena iliolumbar, la vena ilíaca izquierda, los vasos  sacros medios y el tipo de retracción arterial a realizar. La técnica quirúrgica varía según el lugar  de bifurcación  arterial y venoso. Como norma general, el nivel L4-L5 se debe separar la aorta y la cava de izquierda a derechas, por la dureza y elasticidad de la aorta, ligando las segmentarias, las sacras medias y la vena  ileolumbar. El segmento L5-S1 se encuentra en la bifurcación, se debe separar los vasos de forma excéntrica ligando las sacras medias.

Tipos de lesiones  y localizaciones

La incidencia  de complicaciones vasculares con la rotura o laceración no es bien conocida, es infrecuente y las series describen tasas entre el 0%- 18%, con una morbi mortalidad muy baja. Los vasos más lesionados son las venas por su debilidad y falta de elasticidad. La más afectada  es la  vena iliaca común , seguido de la cava inferior y la vena ileolumbar. Las arterias más afectada es la iliaca izquierda  (0- 9%) y la aorta (0,08%). No hay diferencias en cuanto las lesiones y el tipo de abordaje.  El nivel con más incidencia de lesión es el L4-L5 por la retracción a realizar. El riesgo aumenta  si se implantan prótesis o no, con tasas de 11,5% y 3,2% respectivamente.

Tratamiento y actuación ante la lesión vascular

Las actuaciones ante una lesión aguda  es el taponamiento y control del sangrado, posteriormente la reparación.  En caso de imposibilidad, la ligadura generará secuelas de tipo isquémicas y de retorno venoso. Hay que prestar atención al finalizar la cirugía, revisar un eventual sangrado que hasta que no se retiran los separadores, por la compresión y taponamiento de estos, pueden pasar desapercibidas. Existen casos de lesión diferida por lesión del material protésico, que generaran sangrado o pseudoaneurismas, siendo el intervencionismo un posible tratamiento. Una lesión rara es la trombosis por compresión de los vasos por excesiva retracción,  sobre todo de la arteria iliaca común izquierda. Generan isquemia de miembro inferior y suele ser diagnosticado diferidamente. Requiere tratamiento por el cirujano vascular.

Lesiones en el abordaje anterolateral.

El abordaje anterolateral se emplea para lesiones del segmento L3-L4 y por encima. Se suele realizar por el lado izquierdo, debido a la visualización directa de la aorta y la protección indirecta de la arteria. Las complicaciones son similares a las expuestas en el abordaje torácico, añadiendo el riesgo de una lesión de la cava o de estructuras como el uréter. También se debe tener precaución con la lesión de la vena ileolumbar, adosada al borde del psoas 18. Se están realizando actualmente, para tratamiento de la deformidad del adulto abordajes lateral directo (XLIF), se han descrito casos de lesión por la instrumentación intervertebral de la aorta 19.

Lesiones en el abordaje lumbar posterior .

Es la región anatómica con más reportes de lesiones vasculares, ya que  es la región más frecuentemente intervenida y la vía más empleada.  Se describen pocos casos de lesiones relacionadas con la instrumentación posterior, siendo la discectomía la causa fundamental, bien simple o asociada a la incorporación de injerto o cajas intersomáticas intervertebral 21,20. La lesión por tornillos transpediculares  son infrecuentes, pero se han descrito casos por lesión posterior22. La incidencia  de complicaciones vasculares está entre el 0,01% y el 0,05% (4 casos/ 8099 discectomía) , con una alta mortalidad si  ocurre entre el 10-65%.  Por eso reconocerlo es fundamental para la supervivencia del paciente. El nivel más afecto es el L4-L5 en el 75% de las veces  ya que en este nivel los vasos se encuentran a 5mm del cuerpo vertebral, seguido del L5-S1. No hay diferencia entre la discectomía abierta y la endoscópica 23.

Tipos y localización de lesión vascular posterior

Las complicaciones vasculares  que más se producen por orden de mayor a menor son las fistulas arteriovenosas (66%) 25, la laceración (33%)  26 y los pseudoaneurisma (3%).  El vaso más afectado es la arteria iliaca común izquierda (51,2%), vena iliaca común izquierda (23,3%), la cava (9,3%) y la aorta (4,7%). Los instrumentos que más producen estas lesiones son el discotomo y las legras intervertebrales.

Factores de riesgos

Los factores de riesgo para que ocurran estas complicaciones son, tener el ligamento anterior roto, patología degenerativa previa, procesos inflamatorios retroperitoneales,  que generan fibrosis de los vasos adhiriéndolos  al cuerpo vertebral, discectomías amplias y de revisión.

Clínica de la lesión vascular posterior

Los síntomas que se producen en la laceración son hipotensión (84,4%), taquicardia (34,4%), disminución hemoglobina (25%) , hemorragia activa visible (43,8%), dolor abdominal (15,6%), masa abdominal ( 6,3%) y distensión abdominal (18,8%).  En ocasiones se puede identificar en el discotomo grasa retroperitoneal o tejido visceral, que puede hacernos sospechar la lesión. Las manifestaciones en la fistula son soplo audible (40,7%), dolor abdominal (33.3%), masa abdominal (14,8%) y signos de fallo cardiaco (14,8%) .

Diagnóstico de la lesión vascular

Las lesiones vasculares pueden se agudas y emergentes o diferidas, tanto en el postoperatorio inmediato, como a los meses de la  cirugía. Ante una lesión aguda lo importante es reconocer la lesión, por los síntomas, si se confirma comenzar rápidamente con el tratamiento. Podemos identificar la lesión por la visualización del sangrado intraoperatorio, pero esto ocurre sólo en el 43% de los casos. Si no es así, se debe recurrir a pruebas de imagen urgentes como la ecografía intraoperatoria o el TAC.

Tratamiento de la lesión vascular posterior

El tratamiento se debe comenzar con  el tratamiento del shock, con fluidoterapia y aporte sanguíneo. Cierre  de la herida, voltear al paciente en decúbito supino y comenzar la laparotomía exploratoria para poder reparar la lesión . Este es el tratamiento gold estándar  en pacientes inestables. Se han descrito en centros de referencia, tratamientos intervencionistas emergentes con balón cercano a la lesión, para controlar el sangrado y la reparación posterior con endoprótesis 27. En caso de pacientes estables o en lesiones diferidas el tratamiento reparador se debe realizar por radiología intervencionista 28, 29.

Prevención de la lesión vascular

Los consejos para evitar esta lesión en la discectomía es la prevención. Sólo extraer los fragmentos de disco sueltos en el canal, al abrir el disco con el bisturí, sólo introducirlo 4-5 mm o introducir el discotomo sólo  entre 2,5 -4 cm dentro del disco. Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/ o sobre la hernia discal  en https://www.doctorpescador.es/hernia-discal-lumbar/  

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COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 1. (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 1. (ROTURA DURAL, FISTULA DE LCR, DEFICIT NEUROLÓGICO, MENINGITIS, LESIÓN CEREBRAL)

David Pescador | 17 enero 2022
Las complicaciones de la cirugía de hernia discal o de la cirugía de columna, no son muy expuestas por los profesionales en el momento de proponer la intervención quirúrgica de una hernia discal. La cirugía de hernia, es una cirugía estándar entre los cirujanos de columna pero no está exenta de complicaciones, que el paciente debe conocer y asumir. Estas complicaciones existen y se cumplen, así que hay que convivir con ellas y aportar a nuestro pacientes soluciones  y apoyo ante ellas. La tasa de complicaciones globales  de la cirugía de la hernia de disco está entorno al 12%, suponiendo la rotura dural la complicación más frecuente y común de la discectomía, que se encuentra en un 3-7%. Otras complicaciones de menor frecuencia son el hematoma 0,5%, déficit neurológico  1,3-2,6%, infección  herida y seroma 2,1%, meningitis 0,1%. Existen un 8,3% de pacientes que presentan malos resultados de la cirugía sin tener complicaciones (Sd. de espalda fallida o postlaminectomía). Reseñar que los profesionales que no explican las complicaciones, o comentan a sus pacientes que ellos nos las tienen, no es ético por su parte, ya que todo cirujano las tiene y debe asumirlas y afrontarlas.

LA ROTURA DURAL:

La rotura dural es una de las complicaciones más frecuente  y común de la cirugía lumbar , siendo su incidencia muy variable en la literatura científica, rondando entre el 3-7%. Consiste en la rotura de la membrana duramadre que envuelve los nervios de la cola de caballo en la región lumbar. Tras la rotura se produce salida de líquido cefalorraquídeo. Las localizaciones más frecuentes son la zona caudal a  la lámina superior, zona craneal de la lámina inferior, zona del disco y zona medial de la faceta. También es más frecuente en mujeres y con la edad avanzada.

CÓMO SE PRODUCE

Su  mecanismo de producción son múltiples, desde lesión a al abrir el ligamento amarillo, al realizar la laminectomía , al movilizar los nervios para localizar la hernia  y al extraerla. No siendo fácil identificar  cuando sucede la incidencia, si siendo importante  darse cuenta de su producción  e intentar repararla antes del cierre.

TRATAMIENTO

Hay varios métodos de tratamiento, el cierre directo con sutura , con materiales sintéticos tipo pegamento o parches autoadherentes  (Tissucol, Duragen, Surgicel…)  o combinación de ambos, y en algunos casos se tratan sin reparar con cierre directo de la herida.  Las diferentes técnicas son validas no habiendo diferencia entre los diferentes métodos, según  las características de la rotura,  bien cada una por separado o juntas. No hay diferencia entre usar sutura primaria, selladores o combinada, en cuanto a reintervención por fistula, tiempo hospitalario , tiempo quirúrgico y resultados clínicos.

CÓMO COMPROBAMOS EL CIERRE DURAL

Tras la reparación se procede a la comprobación de la estanqueidad por visión directa y por maniobra de Valsalva ( maniobra anestésica que consiste en aumento de presión positiva en el tórax para valorar la salida de LCR en zona de la rotura), esta maniobra se realiza siempre no siendo posible la finalización de la cirugía sin esta comprobación.

QUÉ HACER EN EL POSTOPERATORIO

El postoperatorio inmediato es normal la cefalea postural por la perdida de LCR durante la cirugía hasta en un 25%. Las medidas posturales  postquirúrgicas son variables algunos autores mantienen un reposo de varios días en cama y otros permiten la movilización inmediata. Los últimos estudios demuestran que mantener más de 24h aumenta la tasa de complicaciones.

APARICIÓN DE FISTULA DE LCR

La reparación de dural tiene una tasa de fracaso del 5-9%, por la perdida de resistencia de la duramadre por la sutura o fracaso del sellado , y al aumentar la presión del LCR al producirse, pudiendo generar re rotura y fuga de LCR ( fistula de LCR). Ante la aparición de fistula de LCR se recomienda reposo absoluto en cama siendo mandatorio la reintervención si fracasa el reposo  absoluto en cama en 5-7 días. Otras técnicas antes de la cirugía pueden ser validas como el parche de sangre, toma de cafeína, sellantes percutáneos… La reintervención por fistula de LCR plantea los mismos procedimientos técnicos  que ante una rotura dural. Los resultados a largo plazo  de los pacientes  intervenidos de fistula y rotura dural son iguales que los pacientes que no han sufrido esta complicación. En ocasiones puede haber fistula de LCR, con cierre completo de la herida. En estos casos se forma un pseudomeningocele. Que debe ser tratado como una fistula.

DÉFICIT NEUROLÓGICO:

Las lesiones neurológicas  es parte de las complicaciones en la cirugía lumbar ocurren entorno al 3-4%, suponiendo la paresia de L5 una de las más frecuentes. Hay dos tipo de causas de paresia, las que pueden ser reparadas en la reintervención y las que no. Las que pueden ser reparadas, tenemos el hematoma a tensión (0.50%), compresión por restos discales, restos de fragmentos óseos… y las que no, que son por movilización nerviosa para localizar la hernia y extraerla  (sobre todo en hernias grandes), la tracción  y  contusión nerviosa. Ante una parálisis aguda se aconseja revisar la cirugía lo más rápidamente , para evitar que la lesión se haga irreversibles y mejore el pronóstico. Debiendo realizarse antes de 12h La solicitud de pruebas de imagen previa no se considera primordial, por la demora de la intervención y encontrándose en muchas ocasiones distorsionadas por la cirugía previa. Pero si una resonancia urgente debe plantearse en esta situaciones, sino retrasa el tratamiento quirúrgico. La recuperación nerviosa posteriormente es muy variable e impredecible incluso en causas reparables, pero siendo mandatario internar la revisión quirúrgica en el menor tiempo posible, para obtener un mejor resultado.

MENINGITIS:

La meningitis es una complicación muy rara, solo 1 de cada 1000 pacientes intervenidos  de patología lumbar. Pocos casos descritos tras fistula de LCR se describen en la literatura científica y los descritos suceden en fistulas mantenidas durante 1 mes. Cursan con fiebre, signos meníngeos (rigidez de nuca) y estupor. Es de vital importancia  su diagnóstico precoz  y su tratamiento inmediato. El tratamiento consiste en soporte vital avanzado ( ingreso en UVI) , antibioterapia de amplio espectro y si estamos ante una fistula de LCR reintervención para el cierre de ella.

PATOLOGÍA CEREBRAL:

Las complicaciones cerebrales tras la cirugía lumbar están descritas pero son excepcionales y muy raras. Con una incidencia menor que la meningitis. Consisten en hemorragias cerebrales , su mecanismo de producción es desconocido y sólo teorías de una tracción de las meninges se ha descrito. Su síntomas consisten en clínica neurológica focal, estupor , cefalea…Su diagnóstico se fundamenta en la realización de un TAC y la exploración clínica.   Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/ o sobre la hernia discal  en https://www.doctorpescador.es/hernia-discal-lumbar/  

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ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR: El CANAL ESTRECHO DEL ANCIANO

ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR: El CANAL ESTRECHO DEL ANCIANO

David Pescador | 19 octubre 2021
La estenosis de canal lumbar se define como un estrechamiento estructural del canal raquídeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjunción en la zona lumbar. Pero para poder definirlo exactamente es necesario que exista síntomas, sino lo provoca se dice que hay canal estrecho

EPIDEMIOLOGÍA DE ESTENOSIS DE CANAL

Es una enfermedad del envejecimiento que afecta a mayores de 50 años. Ocurre en el 8% de la población, siendo más frecuente en varones. El  lugar más afectado es el nivel L4-L5. Es raro en el último nivel L5-S1. Es la causa más frecuente de cirugía de columna en los mayores de 65 años.

TIPO DE ESTENOSIS DE CANAL

Esta enfermedad se puede clasificar de la siguiente manera: estenosis congénita (puede ser debida a una osteoporosis, acondrodisplasia o idiopática), adquirida (degenerativa, iatrogénica o miscelánea: enfermedad de Paget, acromegalia, fluorosis o espondilitis anquilopoyética) o combinada.

CÓMO SE PRODUCE LA ESTENOSIS DE CANAL

Fisiopatológicamente, los mecanismos por los que se produce la estenosis de canal no son del todo conocidos. Se sabe que los síntomas se producen debido a los cambios estructurales de la columna, y que estos pueden deberse a cambios degenerativos por la edad, pero no se conoce exactamente por qué se produce y se agrava el dolor. Además de los factores anatómicos, existen factores socio-laborales que influyen individualmente. La degeneración comienza por la degeneración del disco y la perdida de altura por la deshidratación y la perdida del colágeno. Al disminuir la altura del disco, se sobrecargan las articulaciones facetarias  y se altera su dinámica. Esta alteración, hipertrofia la cápsula de las facetas, el ligamento amarillo  y subluxa las articulaciones provocando la estenosis de canal. Todo esto provoca compresión de las estructura neurales  y alteraciones mecánicas de las articulaciones de la columna  que generan la sintomatología.

LA CLINICA DE LA ESTENOSIS DE CANAL

En cuanto a los síntomas, la mayoría de los pacientes no tienen un síndrome completo y sus síntomas suelen cambiar a lo largo del tiempo. Suelen presentar dolor lumbar (síntoma más frecuente) de cierta evolución, con sintomatología en las extremidades inferiores, siendo de mayor importancia la claudicación neurógena. El paciente explica que tiene que descansar después de llevar andando unos metros, lo cual mejora el dolor si se sienta y se incorpora un poco hacia delante (lo que nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial con la claudicación vascular). Otros síntomas importantes son los radiculares, los cuales son debidos a una compresión de la raíz nerviosa a su salida por el canal lateral. Los síntomas mejoran con la columna en flexión y sentados  y aumentan en extensión del raquis al caminar o al permanecer de pies.

CÓMO LLEGAMOS AL DIAGNOSTICO DEL CANAL ESTRECHO

Para realizar el diagnóstico es importante la anamnesis y exploración física, la cuál constará de movimientos de flexo-extensión de la columna (aportan información de un posible síndrome facetario si está limitada la extensión), de los signos de Lasegue y Bragard para comprobar el compromiso radicular, y de la exploración neuromuscular de los nervios del plexo lumbar. A esto hay que añadir las pruebas de imagen que nos confirmarán el diagnóstico, siendo de elección la resonancia magnética nuclear . Esta prueba nos indica el grado de estenosis y si el tratamiento tiene que ser quirúrgico o conservador. También se puede hacer un electromiograma, pero su valor diagnostico es muy limitado. Se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedades vasculares, patología de cadera y neuropatía periférica.

CÓMO TRATAMOS  LA ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

Se puede tratar la enfermedad conservadoramente o quirúrgicamente, la decisión depende del grado de incapacidad y de la calidad de vida del paciente. Es preciso intentar primero un tratamiento conservador para intentar mejorar la calidad de vida sin intervenciones. Primero hay que controlar el dolor, lo cual se hace con analgésicos tipo opioides , relajantes musculares o fármacos de tipo pregabalina. La fisioterapia para el fortalecimiento de la musculatura, la perdida de peso y las medidas posturales pueden ayudar. Todas estas medidas conservadoras no han demostrado científicamente modificar el curso natural de esta enfermedad, por tanto sus resultados son tan dispares. Las técnicas del dolor, tipo infiltraciones epidurales o radiculares  de corticoides, muestran beneficios, pero los estudios nos definen que no cambian la historia natural de la enfermedad , pero ofrecen alivio sintomático a corto medio plazo.

CUÁNDO SE DEBE OPERAR LA ESTENOSIS DE CANAL

El tratamiento quirúrgico se realiza cuando hay sintomatología, evidencia radiológica y poca eficacia del tratamiento conservador.
  1. Paciente con dolor lumbar y/o ciático  con imposibilidad de caminar  500 metros o 10 minutos con fracaso de tratamiento conservador de 8 a 12 semanas.
  2. Imposibilidad completa para la marcha de inicio brusco
Hay diferentes técnicas quirúrgicas :descompresión nerviosa sin o con  fusión, dispositivos interespinosos (resultados controvertidos) . En el siguiente link puede ver como puede ser la cirugía https://www.youtube.com/watch?v=eCzG96xPlSE&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=2 Las complicaciones de estas cirugías cabe destacar: rotura dural (la más freceunte), lesión de la raíz nerviosa, infección de herida (2%) , hematoma epidural (1%), inestabilidad iatrogénica…

RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS

Los resultados clínicos de la cirugía reflejan mejoría de los pacientes significativamente en los dos primeros años, pudiendo llegar a  los 6 o 10 años. Esta patología puede empeorar, debido al la progresión de la enfermedad en otras localizaciones. Si quiere seguir conociendo problemas de la espada consulte el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/  

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BIBLIOGRAFIA

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LATIGAZO CERVICAL: TODO LO QUE DEBES SABER TRAS UN ACCIDENTE DE TRAFICO

LATIGAZO CERVICAL: TODO LO QUE DEBES SABER TRAS UN ACCIDENTE DE TRAFICO

David Pescador | 22 septiembre 2021
El Latigazo Cervical es una lesión por un traumatismo de flexo extensión durante un mecanismo de aceleración y desaceleración brusca, que genera un daño en los tejidos blandos cervicales dando lugar a múltiples manifestaciones clínicas(1–4). Es una lesión típica en los accidentes de tráfico por impacto posterior.

CLASIFICACIÓN DEL LATIGAZO CERVICAL:

Debido a la gran variabilidad sintomatológica y a sus repercusiones físicas y psicológicas, este síndrome se puede clasificarse en distintos niveles de gravedad. La clasificación más comúnmente usada es la propuesta por QTF (Quebec Task Force) en 1995(5), la clasifica desde los grados 0 a IV
  • 0: No existen síntomas ni signos físicos(antecedente de mecanismo de lesión)
  • I: Dolor o rigidez a nivel del cuello, sin signos músculo esqueléticos
  • II: Dolor a nivel del cuello con signos músculo esqueléticos(limitación de la movilidad cervical) Actualmente, se admite una subdivisión de grado II: grado IIa (dolor con rango de movilidad normal) y grado IIb (dolor con rango de movilidad disminuido).
  • III: Dolor a nivel del cuello, con signos músculo esqueléticos y signos neurológicos (disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, debilidad y/o déficit sensitivo)
  • IV: Dolor a nivel del cuello y presencia de fractura o luxación de la columna cervical

FRECUENCIA  DEL LATIGAZO CERVICAL

Es la lesión no hospitalaria más frecuente producida durante un accidente de tráfico, y los siniestros automovilísticos, son la causa más frecuente por la que se produce esta lesión. (2,6) Su incidencia y el gasto sanitario que ocasiona varía según los diferentes países y sus sistemas de salud y de compensación económicas. Así en la sociedad occidental supone 1 caso por 1000 habitantes de media, pero esto varía según las regiones y su legislación vigente. En países como Alemania, Gran Bretaña, Italia hay más pacientes por 1000 habitantes porque su legislación es compensadora, a diferencia de Portugal, Francia,Lituania o Grecia en el que el número es menor. Es muy infrecuente esta patología en países como Singapur, Nueva Zelanda o Lituania. (1,2,7–10) La tasa de latigazo cervical en Australia es de 39 por 100.000, 70 por 100.000 en Quebec y 99 por 100.000 en Holanda. En Suecia la incidencia es de 1-3,2 casos, de 3 casos en EE. UU., de 2 en Noruega por 1000 persona año. (1,2,7–10)

COSTE DEL LATIGAZO CERVICAL

Esta patología conlleva unos importantes gastos socio sanitarios, no por su gasto asistencial, sino más bien por el gasto compensatorio y rentista al que da lugar. Supone uno de los gastos más importantes en Europa, entorno a 10.000 millones al año, mientras en EE. UU. varía entre 4.45 – 29 billones de dólares. Las reclamaciones judiciales en South Australia alcanzan las 4.000 al año y generan unos 50 millones de dólares anuales, para una población de 1,5 millones de habitantes. El 85% de las demandas por lesiones en Gran Bretaña son por LC y suponen un coste anual de 3 billones de libras. Todos esto se ha visto incrementado en las últimas décadas. (1,2,7–10)

FACTORES DE MAL PRÓNOSTICO

Debido a todo lo anteriormente reseñado el latigazo cervical es un problema socio sanitario de primera magnitud y supone un reto terapéutico el manejo de los pacientes que refieren este tipo de lesiones. Los factores de riesgo que nos orientan a un mal pronóstico en cuanto a los resultados y las secuelas postraumáticas son los siguientes:  
  • Edad avanzada (2–4,7)
  • Sexo femenino (2,3,7,11)
  • Depresión (12,13)
  • Paciente temerosos y (12–15)
  • Nivel de dolor e incapacidad inicial (3,4,7,11)
  • Rango movilidad cervical inicial (4)
  • Deformidad angular cervical (7)
  • Proceso judicializado y contacto con abogados (7,8,16,17)
  • Nivel de renta (16)
  • Reclamación (8,16) Colisión posterior (7,8,18)
  • Historia de dolor cervical previo(8,15)
  • Accidente tráfico previo (17)
  • Tratamiento rehabilitador o quiropráctico. (8,17)
  • Diferente sensibilidad dolorosa (19)
  • Velocidad del choque (18)
  • Peso del coche. (15)

DIAGNÓSTICO DEL LATIGAZO CERVICAL

El diagnóstico del latigazo cervical es clínico, no aportando un valor excepcional las pruebas de imagen. Debe existir una relación causa efecto y un evento traumático de una intensidad adecuada. La sintomatología depende del grado de la lesión, los más frecuentes son el grado I y II.La sintomatología clásica es dolor cervical, rigidez a la movilización , hormigueos y  en ocasiones se tiene mareos, vértigos , acufenos…Si es un grado avanzado  puede haber síntomas neurológicos. Se suele realizar Rx o TAC cervical para descartar fracturas cervicales y descartar latigazos cervicales tipo IV. En ocasiones, si el tratamiento no es efectivo, puede solicitar RMN cervical y descartar hernias traumáticas.

TRATAMIENTO DEL LATIGAZO CERVICAL

El tratamiento es conservador en el 95% de las veces, suelen ser medidas físicas y medicamentosas. Estas medidas físicas son realizadas por el fisioterapeuta  y van desde calor, tens, radiofrecuencia, masoterapia… La indicación quirúrgica se reserva para los casos más severos con afectación neurológica clara.

SECUELAS DEL LATIGAZO CERVICAL

En ocasiones tras un tratamiento adecuado  de fisioterapia y sin afectación para cirugía, los pacientes refieren dolor cervical residual y limitación en la movilidad del cuello. Está sintomatología persistirá en el tiempo, pudiendo o no mejora, convirtiéndose en secuelas. En estos casos,  si es por causa de accidente de tráfico, puede reclamar indemnización según la Ley 35/2015, 22 Septiembre. Para ello debe ser valorado por un Valorador del daño corporal independiente del médico que le ha asistido.  

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FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO TRATAMIENTO.

FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO TRATAMIENTO.

David Pescador | 26 julio 2021
La fractura vertebral es una de las fracturas más frecuentes.  Pueden en múltiples ocasiones pasar desapercibidas en los ancianos o causar una incapacidad importante. La cifoplastia y vertebroplastia son tratamientos quirúrgicos para las fracturas vertebrales osteoporóticas o patológicas producidas por tumores. Se emplean cuando el tratamiento conservador ha fracasado o no tiene cabida realizarlo.

FRACTURA VERTEBRAL

Las fracturas vertebrales representan un importante problema de salud en la población. La etiología de las mismas, varía según los grupos de edad. En pacientes jóvenes y de mediana edad destacan los traumatismos toracolumbares de alta energía en el contexto de precipitaciones y accidentes de tráfico; sin embargo en población de edades más avanzadas las fracturas se producen por aplastamientos vertebrales secundarios a un hueso patológico, ya sea por la existencia de metástasis óseas, tumores primarios o patología osteoporótica, cuya prevalencia aumenta según lo hace la edad (1).

FRACTURA POR OSTEOPOROSIS

Los datos epidemiológicos de la fractura vertebral osteoporótica son difíciles de cuantificar, debido a que más de dos tercios son asintomáticas o pasan desapercibidas siendo catalogadas como una lumbalgia sin llegar al diagnóstico real (2). En otras ocasiones se diagnostican en estudios radiológicos incidentales (3,4). Las fracturas vertebrales sintomáticas además de dolor agudo y crónico generan gran comorbilidad; pueden alterar la movilidad del paciente, ocasionan pérdida de altura y deformidad espinal con tendencia a la cifosis, disminuyen la función pulmonar e incluso la supervivencia del paciente (5).  

FRACTURA VERTEBRAL  PATOLÓGICA POR TUMORES

  En el diagnóstico diferencial de una fractura vertebral siempre debemos incluir las fracturas vertebrales secundarias a tumores tanto metastásicos como primarios. Las lesiones óseas aparecen en el 80-90% de los pacientes con Mieloma Múltiple, de las cuales el 65% afectan a la columna vertebral (6); en el 75% de los pacientes con cáncer de mama y de próstata y en el 15-40% de los pacientes con otros tumores (7). El carcinoma de tiroides tiene una afinidad especial por la columna, aunque las metástasis no son frecuentes dada su baja incidencia. Los tumores óseos primarios de la columna vertebral (cordoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing y osteosarcoma) son menos frecuentes que las metástasis de tumores sólidos o el Mieloma Múltiple (6). La infiltración tumoral de la masa ósea se asocia con un aumento de la morbilidad en pacientes oncológicos, lo que incluye dolor intenso, fracturas patológicas asociadas a inestabilidad de la  columna  vertebral y otras emergencias oncológicas como son la compresión medular. Estos SRE (Skeletal-related events ) tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes (7).

DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

La primera aproximación diagnóstica a la fractura vertebral suele hacerse a través de un estudio radiológico simple , sin embargo, el mejor método para conocer si la misma mantiene actividad es la resonancia magnética (RM) . En los pacientes con fracturas múltiples, podemos definir el nivel sintomático como aquel que mantiene actividad (8,9). Otras técnicas de imagen que pueden utilizarse son la tomografía axial computarizada (TAC), muy útil en patología osteolítica y en la valoración de retropulsiones del muro posterior en el canal medular, así como el rastreo óseo con tecnecio-99.  

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

 

Fractura osteoporóticas

  Una vez diagnosticada la fractura y su entidad nosológica existen múltiples opciones de tratamiento. En los pacientes con fracturas osteoporóticas que cursan con mínima sintomatología o en aquellos que se llega al diagnóstico de forma accidental el tratamiento estará enfocado al mantenimiento de la masa ósea, a mejorar la función, prevenir el dolor      y evitar la aparición de nuevas fracturas (3). En estos casos el tratamiento inicial es sintomático alternando el reposo con actividad, así como el uso de analgésicos y órtesis externas (10). A todas estas medidas se asocian fármacos específicos para el tratamiento de la osteoporosis como los bifosfonatos, denosumab ó teriparatida (8). El tratamiento a largo plazo requiere un enfoque multidisciplinar que abarca la valoración ortopédica, las  modificaciones en el estilo de vida y los programas de ejercicio. Si tras 4 o 6 semanas del  inicio del tratamiento el dolor persiste, además de estar indicado hacer un estudio más detallado para descartar posibles complicaciones deberá considerarse la indicación de técnicas de refuerzo vertebral percutáneo como son la vertebroplastia y la cifoplastia (3).  

Fractura tumoral

  En los pacientes con fracturas secundarias a patología tumoral, éstas pueden generar gran morbilidad incluyendo dolor crónico, deformidad, y compresión medular con el consiguiente riesgo de patología neurológica irreversible. En estos casos se suelen indicar como tratamiento inicial medidas conservadoras al igual que en las fracturas osteoporóticas. Otras opciones terapéuticas incluyen la indicación quirúrgica y la radioterapia según la sintomatología y la posible afectación neurológica (11).

Manejo terapéutico de las lesiones tumorales:

Para poder seleccionar la opción de tratamiento más adecuada existen escalas que nos permiten valorar distintos factores pronósticos, una de las más usadas es la escala de Tokuhashi (12) la cual incluye los siguientes parámetros: “perfomance status”, metástasis óseas, número de vértebras afectadas, metástasis viscerales, tipo de tumor primario y el estado neurológico. De acuerdo con la puntuación obtenida se distinguen tres situaciones posibles. Si el resultado total se encuentra entre 0-8 puntos, la supervivencia será inferior a 6 meses, por lo que estará indicado un tratamiento conservador o cirugía paliativa entre las que se incluyen técnicas de refuerzo vertebral percutáneo, como la cifoplastia o la vertebroplastia. Por el contrario los pacientes con una puntuación entre 12-15 puntos, tendrán una supervivencia superior a los 12 meses y serán candidatos a cirugías de tipo paliativo o excisional (11). Si la puntuación final es de 9-11 puntos, la supervivencia estimada será de 6-12 meses y se deberá considerar entre una cirugía paliativa o excisional (12) .

VERTEBROPLASTIA  Y CIFOPLASTIA PARA LA FRACTURA VERTEBRAL

La vertebroplastia percutánea (VP) y la cifoplastia con balón son técnicas percutáneas mínimamente invasivas guiadas por radioscopia que pretenden conseguir el alivio sintomático del dolor y la restauración de la estabilidad vertebral (8).

Cuándo  y en qué patologías hacer una cifoplastia o vertebroplastia:

Las indicaciones de ambas técnicas se muestran son:
  1. Fracturas osteoporóticas:
    1. Hundimiento hasta el 70% de la altura vertebral normal (1)
    2. Persistencia del dolor tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (14)
    3. Edema óseo en RM (hiperseñal en secuencia STIR) (3)
  2. Fractura tumoral
    1. Angiomas sintomáticos
    2. Hemangiomas sintomáticos
    3. Metástasis osteolíticas
    4. Mieloma Múltiple
    5. Linfomas
  3. Otras:
    1. Espondilitis de Kummell
    2. Histiocitosis
    3. Osteogénesis imperfecta
    4. Fracturas vertebrales traumáticas (en casos seleccionados)
 

Vertebroplastia:

La vertebroplastia percutánea fue desarrollada por primera vez en 1987 por Galibert y Deramond en el Hospital Universitario de Amiens (Francia), para el tratamiento de tumores espinales benignos (1). La técnica consiste en la inyección del cemento poli metil-metacrilato (PMMA) dentro de la vértebra patológica, en estado semilíquido que en un breve período de tiempo polimerice a un estado sólido dando soporte al cuerpo vertebral y aumentando la resistencia del mismo, lo que previene la progresión de la fractura y produce un efecto analgésico (13).  

Cifoplastia:

En 1998    Reiley desarolló la cifoplastia percutánea con balón con el objetivo de reducir la morbilidad de las vertebroplastias y conseguir restaurar parcialmente la alineación sagital y la altura normal del cuerpo vertebral (1). En la cifoplastia se introduce también un cemento óseo -PMMA- en el cuerpo vertebral colapsado pero a diferencia de la VP previamente a la administración del cemento, se inserta un balón que se insufla con el objetivo de restaurar la altura del cuerpo vertebral y reducir la deformidad cifótica (11).  Al retirar el balón, en el interior del cuerpo vertebral queda una cavidad que permite introducir el cemento a menor presión y con mayor viscosidad, lo que reduce el riesgo de      extravasación(8,9).  

Cómo es la operación de cifoplastia o vertebroplastia:

Lo primero es localizar las vertebras dañadas guiados en todo momento por el aparato de rayos X. Mediante incisiones muy pequeñas se introducen agujas canuladas muy finas que llegan hasta el cuerpo vertebral . Una vez alcanzado el cuerpo vertebral si se va a hacer cifoplastia, se introduce el balón para aumentar la vertebra. Se hace seguidamente el cemento que se introduce muy lentamente en el cuerpo vertebral por unas pequeñas cánulas. Pueden ver la secuencia de la cirugía en el siguiente enlace https://www.facebook.com/watch/?v=669916446862478

Complicaciones:

Además de las fugas de cemento, existen otras complicaciones  descritas en la literatura como las derivadas de la punción (hemorragia, lesión medular, neumotórax…); por la técnica de abordaje, fenómenos alérgicos, aparición de nuevas fracturas (3).
Para saber más sobre traumatismos vertebrales  puede consultar el siguiente link https://www.doctorpescador.es/esguince-cervical-o-latigazo-cervical/
Para consultar otras patologías  sobre   la  columna vertebral consulte el siguiente link. https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/
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TODO LO QUE TIENES QUE SABER SOBRE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA.

TODO LO QUE TIENES QUE SABER SOBRE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA.

David Pescador | 19 junio 2021
Es final de curso y las vacaciones de nuestros niños están al llegar, pero para los cirujanos de columna es época de cirugía de escoliosis. Época de corregir esas espaldas en S de nuestros adolescentes, que angustian a familias y a niños. Llegamos a esta situación cuando la progresión es excesiva y las medidas conservadoras no han surtido efecto. Os explicamos con rigor científico lo que debemos saber sobre la escoliosis. 
La escoliosis es la deformidad tridimensional de la columna vertebral que afecta a los tres planos del espacio , debiendo ser esta desviación de más de 10º de angulación.
La escoliosis idiopática o de causa desconocida es la más frecuente (representa el 80% de todas las escoliosis), afectando al 3% de la población y siendo más habitual en el  sexo femenino. Hay tres tipos según la edad a la que aparece: infantil, juvenil y del adolescente .
En la historia natural de la escoliosis idiopática hay que tener en cuenta los siguientes factores: los que influyen en la progresión y los que tienen consecuencias a largo plazo.
En lo que respecta a los primeros, se considera progresión el aumento de cinco grados o más de la curva entre dos o más exploraciones consecutivas. El riesgo de progresión es mayor cuanto menor sea la madurez esquelética (grados de Risser), mayor la magnitud de la curva inicial, curvas torácicas, presencia de dobles curvas y rotación importante.
Entre los segundos, cabe destacar que en las curvas torácicas de más de 50º y las lumbares de más de 40º hay una progresión de hasta un grado al año tras la madurez esquelética. Además, las curvas de más de 80-90º y con gran rotación pueden repercutir negativamente en la función pulmonar, junto con importantes lumbalgias, trastornos psicológicos y cuadros depresivos.
Para el diagnóstico son fundamentales la historia clínica, la exploración física con la prueba de Adams y la telerradiografía anteroposterior y lateral en bipedestación.
El tratamiento de la escoliosis idiopática puede ser conservador o quirúrgico .
El tratamiento conservador incluye, principalmente, el corsé, programas de ejercicios, fisioterapia, tracciones y medidas físicas.
El uso del corsé  tiene como objetivo evitar o enlentecer la progresión de la curva escoliótica hasta alcanzar la madurez esquelética. Se debe tener en cuenta que, aunque sea un tratamiento catalogado como conservador, es una medida agresiva y tiene ciertas contraindicaciones como: reacción psicológica grave por mala adaptación a su uso, obesidad, úlceras o si se ve que no es efectivo en ese paciente. En el momento en el que finalice la maduración ósea, se puede ir retirando progresiva y controladamente.
Hay múltiples tipos de corsés: cérvico-toraco-lumbo-sacro (CTLSO), como el  corsé de Milwaukee; toraco-lumbo-sacro (TLSO), como el corsé de Boston o el de Lyonnais; el nocturno de hipercorrección, como el de Charleston®; los dinámicos, como el SpineCor®; y los diseñados por ordenador (CAD)
Dentro de los numerosos programas de ejercicios fisioterapéuticos específicos para la escoliosis (PSSE), cabe destacar el método de Schroth que se fundamenta en que el desequilibrio muscular puede ser una potencial causa de escoliosis y, por ello, propone unos ejercicios intensivos diarios para el autoestiramiento, deflexión, desrotación y estabilización de la columna.
La tracción física  tiene como objetivo ir estirando lentamente la columna para corregir las curvaturas o disminuir la rigidez de las mismas.
La electroestimulación consiste en dar una serie de impulsos eléctricos a los músculos rotatorios profundos paraespinales con objeto de detener la progresión de la curva.
Sobre estos tratamientos conservadores la  evidencia científica  de calidad y relevante llega a estas conclusiones:
  1. De todos los tratamientos conservadores existentes para la escoliosis idiopática, solo el uso del corsé tiene evidencia científica suficiente para ser
  2. El uso del corsé sí ha demostrado ser eficaz para evitar o enlentecer la progresión de la curva hasta alcanzar la madurez esquelética, siempre y cuando se use durante 17-23 horas al día, en curvas entre 20/25º y 40/45º y se revise frecuentemente el ajuste del
  3. La eficacia de los programas de ejercicios no ha quedado suficientemente demostrado por lo que no se pueden sentar bases terapéuticas. El nivel de evidencia encontrado es bajo y a corto
  4. La eficacia de la fisioterapia y las medidas físicas no se ha podido probar ya que no hay estudios relevantes, siendo de baja calidad y evidencia científica
Respecto al tratamiento quirúrgico , está indicado en curvas por encima de los 45-50º y consiste en realizar una artrodesis del menor número de vértebras posibles del segmento afectado, logrando un adecuado balance sagital y coronal.(Video: https://www.youtube.com/watch?v=CVcrWrZfSCI&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=7).
En caso de realizarse en pacientes inmaduros esqueléticamente se deben llevar a cabo aquellas técnicas  que no supongan una fusión vertebral, sino que permitan el crecimiento longitudinal para evitar el fenómeno del cigüeñal.
Si tienes escoliosis no dudes en CONSULTARNOS , CUIDAMOS DE TU ESPALDA, CUIDAMOS DE TI.
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DOLOR DE ESPALDA ¿QUÉ DEBES SABER ?

DOLOR DE ESPALDA ¿QUÉ DEBES SABER ?

David Pescador | 11 junio 2021

El dolor de espalda es un importante problema de salud mundial, por sus implicaciones  sociales y laborales, presentando incidencias similares a  enfermedades cardiacas y neoplásicas . Afecta al 58-84% de la población general alguna vez en su vida , generando   una pérdida de 4.1 millones de días laborales al año y unos costes anuales de unos 740 millones de euros,. La hernia discal y la  discopatia lumbar  son  una entidad muy frecuente, presentes en el 61% de los casos  de dolor lumbar. El dolor lumbar supone la 2º causa de visita en atención primaria. Es importante saber que el dolor lumbar es un síntoma no una patología como tal.

El dolor lumbar puede aparecer como síntoma único o asociado a dolor radicular , cuando eso ocurre traduce que puede haber patología comprimiendo los nervios. Esto cambia por tanto la forma de actuar. También es importante diferenciar un dolor de espalda de tipo mecánico axial, de un tipo inflamatorio o tumoral (signos de alarma: https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/sintomas-de-alarma-metastasis-vertebrales/)
El diagnóstico de la causa de dolor lumbar sin ciática no es algo inmediato, debido a que la inmensa mayoría cede en un plazo razonable con analgesia y reposo. Por tanto realizar pruebas diagnósticas de entrada, no es la práctica clínica recomendada. Si el tiempo transcurre sin mejoría  se debe pedir radiografía simple  y valorar ampliar los tratamientos.
El tratamiento conservador para el dolor de espalda se prescribe en ausencia de lesión neurológica recomendándose durante 6 semanas .Estos  tratamientos conservadores empleados son, la medicación (44%),la educación y  la rehabilitación (40%) . Los tratamientos rehabilitadores más empleados son   la  manipulación, los ejercicios, el masaje, la  tracción y las medidas físicas como los TENS y  microondas. Estos tratamientos han generado bastantes controversias, ya que no hay una evidencia fuerte sobre su eficacia, y sus resultados a largo plazo.  Si habiendo evidencia de mejora con la educación postural y los ejercicios de elasticidad y flexibilidad  (ve nuestros videos: https://www.youtube.com/watch?v=OOGP4_rOjwc&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=6)
Si con estos tratamientos no cede el dolor de espalda en ausencia de clínica radicular, se debe solicitar una resonancia magnética nuclear, para determinar la causa de este dolor lumbar  y pasar a tratamientos invasivos.
Estas causas puede ser muy diversas desde síndrome facetario, discopatia lumbar, hernia discal, espondilolisteis, estenosis de canal (canal estrecho), quiste artrosinovial…
Los tratamientos invasivos  para el dolor de espalda comienzan con técnicas del dolor como pueden ser el bloqueo facetario, inyección epidural, radiofrecuencia (rizólisis)…. (estas son las técnicas:https://www.youtube.com/watchv=iW3mDSoi5sE&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=8)
Si todo esto fracasa el último escalón sería valorar la cirugía de la causa del dolor lumbar.Se debe individualizar mucho el tipo de cirugía para cada paciente y para cada tipo de patología , ya que no siempre la cirugía mejora el dolor lumbar (una opción la fijación o artrodesis:https://www.youtube.com/watchv=eCzG96xPlSE&list=PLOqanlCC9Fwg0vAxK-hKafB5AjkcngjA3&index=2).
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Metástasis vertebrales.Síntomas de alarma.

Metástasis vertebrales.Síntomas de alarma.

David Pescador | 20 abril 2021
Las metástasis  vertebral a nivel óseas son  procesos  frecuentes en tumores avanzados, pudiendo en ocasiones ser el  diagnóstico inicial de algunos tumores.  Dentro de las metástasis que asientan en el hueso, la columna vertebral  es la región más predominante y en ella, la región dorsal la más típica.Por  tanto debemos estar muy atentos a los síntomas de alarma que pueden hacernos sospechar sobre estas lesiones tan graves, las metástasis vertebrales por tumores malignos.
Los pacientes tienen que estar atentos de los denominados síntomas de alarma "red flags", que pueden orientarnos a que algo malo está ocurriendo. Estos pueden ser fiebre, perdida de peso, dolor nocturno, dolor que no cede con analgésicos normales, dolor con el reposo... Cuando padecemos estos síntomas debemos  consultar con nuestro médico y buscar la causa.
Una correcta exploración y las pruebas complementarias necesarias deben realizarse. Comenzar con una radiografía simple y si es necesario una resonancia magnética nuclear.Si el diagnostico inicial del tumor se hace por los síntomas de alarma se debe hacer un estudio de extensión y del diagnostico del tumor primario. Se suele solicitar analíticas completas, TAC toracolumbar y gammagrafía ósea. El diagnostico del tumor primario se debe hacer por una biopsia como medida invasiva inicial.
Los tratamientos  de las metástasis dependen del tipo de tumor, estado del paciente y  la extensión tumoral. Estos tratamientos pueden ir desde abstención terapéutica, cirugía curativa o paliativa y  la ampliación con quimioterapia y/ o radioterapia.
Presentamos el caso realizado, cuyo diagnóstico tumoral de cáncer de pulmón fue realizado por la metástasis inicial que dio la cara con una clínica de compresión  medular a nivel cervical. Con una simple radiografía fue diagnosticado, realizando posteriormente las pruebas pertinentes. Fue intervenido realizado un abordaje anterior, la exeresis paliativa tumoral y la estabilización de la columna con una malla de titanio y una placa anterior.
Si tiene síntomas de alarma consúltenos www.doctorpescador.es . Cuidamos su espalda. 

Dr. David Pescador

Dr. David Pescador

Dr. David Pescador

Traumatólogo
El Dr. David Pescador es especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, con subespecialidad en Cirugía de Columna Vertebral.

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