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FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO TRATAMIENTO.

FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA Y TUMORAL. LA CIFOPLASTIA Y VERTEBROPLASTIA COMO TRATAMIENTO.

David Pescador | 26 julio 2021
La fractura vertebral es una de las fracturas más frecuentes.  Pueden en múltiples ocasiones pasar desapercibidas en los ancianos o causar una incapacidad importante. La cifoplastia y vertebroplastia son tratamientos quirúrgicos para las fracturas vertebrales osteoporóticas o patológicas producidas por tumores. Se emplean cuando el tratamiento conservador ha fracasado o no tiene cabida realizarlo.

FRACTURA VERTEBRAL

Las fracturas vertebrales representan un importante problema de salud en la población. La etiología de las mismas, varía según los grupos de edad. En pacientes jóvenes y de mediana edad destacan los traumatismos toracolumbares de alta energía en el contexto de precipitaciones y accidentes de tráfico; sin embargo en población de edades más avanzadas las fracturas se producen por aplastamientos vertebrales secundarios a un hueso patológico, ya sea por la existencia de metástasis óseas, tumores primarios o patología osteoporótica, cuya prevalencia aumenta según lo hace la edad (1).

FRACTURA POR OSTEOPOROSIS

Los datos epidemiológicos de la fractura vertebral osteoporótica son difíciles de cuantificar, debido a que más de dos tercios son asintomáticas o pasan desapercibidas siendo catalogadas como una lumbalgia sin llegar al diagnóstico real (2). En otras ocasiones se diagnostican en estudios radiológicos incidentales (3,4). Las fracturas vertebrales sintomáticas además de dolor agudo y crónico generan gran comorbilidad; pueden alterar la movilidad del paciente, ocasionan pérdida de altura y deformidad espinal con tendencia a la cifosis, disminuyen la función pulmonar e incluso la supervivencia del paciente (5).  

FRACTURA VERTEBRAL  PATOLÓGICA POR TUMORES

  En el diagnóstico diferencial de una fractura vertebral siempre debemos incluir las fracturas vertebrales secundarias a tumores tanto metastásicos como primarios. Las lesiones óseas aparecen en el 80-90% de los pacientes con Mieloma Múltiple, de las cuales el 65% afectan a la columna vertebral (6); en el 75% de los pacientes con cáncer de mama y de próstata y en el 15-40% de los pacientes con otros tumores (7). El carcinoma de tiroides tiene una afinidad especial por la columna, aunque las metástasis no son frecuentes dada su baja incidencia. Los tumores óseos primarios de la columna vertebral (cordoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing y osteosarcoma) son menos frecuentes que las metástasis de tumores sólidos o el Mieloma Múltiple (6). La infiltración tumoral de la masa ósea se asocia con un aumento de la morbilidad en pacientes oncológicos, lo que incluye dolor intenso, fracturas patológicas asociadas a inestabilidad de la  columna  vertebral y otras emergencias oncológicas como son la compresión medular. Estos SRE (Skeletal-related events ) tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes (7).

DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

La primera aproximación diagnóstica a la fractura vertebral suele hacerse a través de un estudio radiológico simple , sin embargo, el mejor método para conocer si la misma mantiene actividad es la resonancia magnética (RM) . En los pacientes con fracturas múltiples, podemos definir el nivel sintomático como aquel que mantiene actividad (8,9). Otras técnicas de imagen que pueden utilizarse son la tomografía axial computarizada (TAC), muy útil en patología osteolítica y en la valoración de retropulsiones del muro posterior en el canal medular, así como el rastreo óseo con tecnecio-99.  

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

 

Fractura osteoporóticas

  Una vez diagnosticada la fractura y su entidad nosológica existen múltiples opciones de tratamiento. En los pacientes con fracturas osteoporóticas que cursan con mínima sintomatología o en aquellos que se llega al diagnóstico de forma accidental el tratamiento estará enfocado al mantenimiento de la masa ósea, a mejorar la función, prevenir el dolor      y evitar la aparición de nuevas fracturas (3). En estos casos el tratamiento inicial es sintomático alternando el reposo con actividad, así como el uso de analgésicos y órtesis externas (10). A todas estas medidas se asocian fármacos específicos para el tratamiento de la osteoporosis como los bifosfonatos, denosumab ó teriparatida (8). El tratamiento a largo plazo requiere un enfoque multidisciplinar que abarca la valoración ortopédica, las  modificaciones en el estilo de vida y los programas de ejercicio. Si tras 4 o 6 semanas del  inicio del tratamiento el dolor persiste, además de estar indicado hacer un estudio más detallado para descartar posibles complicaciones deberá considerarse la indicación de técnicas de refuerzo vertebral percutáneo como son la vertebroplastia y la cifoplastia (3).  

Fractura tumoral

  En los pacientes con fracturas secundarias a patología tumoral, éstas pueden generar gran morbilidad incluyendo dolor crónico, deformidad, y compresión medular con el consiguiente riesgo de patología neurológica irreversible. En estos casos se suelen indicar como tratamiento inicial medidas conservadoras al igual que en las fracturas osteoporóticas. Otras opciones terapéuticas incluyen la indicación quirúrgica y la radioterapia según la sintomatología y la posible afectación neurológica (11).

Manejo terapéutico de las lesiones tumorales:

Para poder seleccionar la opción de tratamiento más adecuada existen escalas que nos permiten valorar distintos factores pronósticos, una de las más usadas es la escala de Tokuhashi (12) la cual incluye los siguientes parámetros: “perfomance status”, metástasis óseas, número de vértebras afectadas, metástasis viscerales, tipo de tumor primario y el estado neurológico. De acuerdo con la puntuación obtenida se distinguen tres situaciones posibles. Si el resultado total se encuentra entre 0-8 puntos, la supervivencia será inferior a 6 meses, por lo que estará indicado un tratamiento conservador o cirugía paliativa entre las que se incluyen técnicas de refuerzo vertebral percutáneo, como la cifoplastia o la vertebroplastia. Por el contrario los pacientes con una puntuación entre 12-15 puntos, tendrán una supervivencia superior a los 12 meses y serán candidatos a cirugías de tipo paliativo o excisional (11). Si la puntuación final es de 9-11 puntos, la supervivencia estimada será de 6-12 meses y se deberá considerar entre una cirugía paliativa o excisional (12) .

VERTEBROPLASTIA  Y CIFOPLASTIA PARA LA FRACTURA VERTEBRAL

La vertebroplastia percutánea (VP) y la cifoplastia con balón son técnicas percutáneas mínimamente invasivas guiadas por radioscopia que pretenden conseguir el alivio sintomático del dolor y la restauración de la estabilidad vertebral (8).

Cuándo  y en qué patologías hacer una cifoplastia o vertebroplastia:

Las indicaciones de ambas técnicas se muestran son:
  1. Fracturas osteoporóticas:
    1. Hundimiento hasta el 70% de la altura vertebral normal (1)
    2. Persistencia del dolor tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (14)
    3. Edema óseo en RM (hiperseñal en secuencia STIR) (3)
  2. Fractura tumoral
    1. Angiomas sintomáticos
    2. Hemangiomas sintomáticos
    3. Metástasis osteolíticas
    4. Mieloma Múltiple
    5. Linfomas
  3. Otras:
    1. Espondilitis de Kummell
    2. Histiocitosis
    3. Osteogénesis imperfecta
    4. Fracturas vertebrales traumáticas (en casos seleccionados)
 

Vertebroplastia:

La vertebroplastia percutánea fue desarrollada por primera vez en 1987 por Galibert y Deramond en el Hospital Universitario de Amiens (Francia), para el tratamiento de tumores espinales benignos (1). La técnica consiste en la inyección del cemento poli metil-metacrilato (PMMA) dentro de la vértebra patológica, en estado semilíquido que en un breve período de tiempo polimerice a un estado sólido dando soporte al cuerpo vertebral y aumentando la resistencia del mismo, lo que previene la progresión de la fractura y produce un efecto analgésico (13).  

Cifoplastia:

En 1998    Reiley desarolló la cifoplastia percutánea con balón con el objetivo de reducir la morbilidad de las vertebroplastias y conseguir restaurar parcialmente la alineación sagital y la altura normal del cuerpo vertebral (1). En la cifoplastia se introduce también un cemento óseo -PMMA- en el cuerpo vertebral colapsado pero a diferencia de la VP previamente a la administración del cemento, se inserta un balón que se insufla con el objetivo de restaurar la altura del cuerpo vertebral y reducir la deformidad cifótica (11).  Al retirar el balón, en el interior del cuerpo vertebral queda una cavidad que permite introducir el cemento a menor presión y con mayor viscosidad, lo que reduce el riesgo de      extravasación(8,9).  

Cómo es la operación de cifoplastia o vertebroplastia:

Lo primero es localizar las vertebras dañadas guiados en todo momento por el aparato de rayos X. Mediante incisiones muy pequeñas se introducen agujas canuladas muy finas que llegan hasta el cuerpo vertebral . Una vez alcanzado el cuerpo vertebral si se va a hacer cifoplastia, se introduce el balón para aumentar la vertebra. Se hace seguidamente el cemento que se introduce muy lentamente en el cuerpo vertebral por unas pequeñas cánulas. Pueden ver la secuencia de la cirugía en el siguiente enlace https://www.facebook.com/watch/?v=669916446862478

Complicaciones:

Además de las fugas de cemento, existen otras complicaciones  descritas en la literatura como las derivadas de la punción (hemorragia, lesión medular, neumotórax…); por la técnica de abordaje, fenómenos alérgicos, aparición de nuevas fracturas (3).
Para saber más sobre traumatismos vertebrales  puede consultar el siguiente link https://www.doctorpescador.es/esguince-cervical-o-latigazo-cervical/
Para consultar otras patologías  sobre   la  columna vertebral consulte el siguiente link. https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/
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BIBLIOGRAFÍA:

  1. Rueda C, Montesinos D, Tejero V, Antonio J. Cifoplastia percutánea con balón en el tratamiento de aplastamientos vertebrales. Evaluación en nuestro medio. Rev. S. And. y Ort. [Internet]. 2014 [citado 20 Mar 2019]; 31 (2/2): 53-61. Disponible en: https://www.portalsato.es/documentos/revista/Revista14-2/2014-2.%2008.pdf
 
  1. Kendler DL, Bauer DC, Davison KS, Dian L, Hanley DA, Harris ST, et Vertebral Fractures: Clinical Importance and Management. Am J Med. [Internet]. 2016 [citado 20 Mar 2019];129(2):221.e1-221.e10. Disponible en: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(15)01012-8/fulltext
 
  1. Pomés J, Macho J, Blasco J, Tomás Vertebroplastia y cifoplastia. Rev Esp Reumatol [Internet]. 2004 [citado 25 Mar 2019]; 31(1):38-42. Disponible en: http://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf- simple&pii=13057075&r=29
 
  1. Del Pino Montes, Epidemiología de las fracturas osteoporóticas: las fracturas vertebrales y no vertebrales. Rev Osteoporos Metab Miner [Internet]. 2010 [Citado 26 Mar 2019]; 2(Supl 5): S8-S12. Disponible en:http://www.revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/pdf/articulos/92010020500 080012.pdf
 
  1. Cheng J, Muheremu A, Zeng X, Liu L, Liu Y, Chen Percutaneous vertebroplasty vs balloon kyphoplasty in the treatment of newly onset osteoporotic vertebral compression fractures: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore)[Internet]. 2019 [citado 12 May 2019];98(10):e14793. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6417511/
 
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Dr. David Pescador

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Dr. David Pescador

Traumatólogo
El Dr. David Pescador es especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, con subespecialidad en Cirugía de Columna Vertebral.

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