COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL PARTE 2. (LESIONES VASCULARES )

Las complicaciones de la cirugía de hernia discal o de la cirugía de columna, no son muy expuestas por los profesionales en el momento de proponer la intervención quirúrgica de una hernia discal. La cirugía de hernia, es una cirugía estándar entre los cirujanos de columna pero no está exenta de complicaciones, que el paciente debe conocer y asumir. Estas complicaciones existen y se cumplen, así que hay que convivir con ellas y aportar a nuestro pacientes soluciones  y apoyo ante ellas. Las complicaciones vasculares en cirugía de columna son infrecuentes, pero  potencialmente letales, pudiendo generar graves secuelas y menoscabos. Las lesiones de los vasos, en este tipo de cirugía, están íntimamente ligadas a la anatomía quirúrgica de las arterias y las venas, muy próximas al raquis en todo su recorrido.

Generalidades de las complicaciones:

La incidencia y prevalencia de estas complicaciones no es  bien conocido ya que no se comunican a la comunidad científica de forma regular, ni las sociedades  tienen programas de comunicación. Este tipo de lesión puede ser de varias formas, como es la laceración directa, el estiramiento del vaso, con su posible rotura de la intima y producción de trombosis o la torsión del vaso. El daño que genera esta lesión puede ser directo por el sangrado, ocasionando una hemorragia y su consecuente  shock o lesión isquémica en un órgano diana como el cerebro. En ocasiones estos daños pueden provocar aneurismas o pseudoaneurismas, así como fístulas vasculares que generan clínica a los días o semanas de la lesión. El tratamiento ideal de la lesión vascular es la reparación, pero en muchas ocasiones prima la vida del paciente, por el importante shock teniendo que ligar el vaso con sus subsiguientes secuelas en el órgano diana. Actualmente están teniendo especial relevancia la radiología intervencionista en la colocación de coil de embolización  y stent en laceraciones.

 COMPLICACIONES EN LA HERNIA DISCAL CERVICAL

Lesiones en vía anterior

La vía anterior es la vía más empleada en la cirugía del cervical, tanto para patología degenerativa como para patología traumática y tumoral. Su vía esta íntimamente ligada a la vaina carotidea, situada posterior al músculo esternocleidomastoideo (ECM). La carótida a igual que la yugular interna puede lacerarse durante la vía por bisturís o tijeras, pudiendo evitarse esta lesión  realizando una disección roma o con dedo para separar el ECM y llegar a la fascia prevertebral y los músculos largos del cuello. Otras causas de lesión son la tracción excesiva de los separadores, que pueden disminuir el flujo arterial y por tanto provocar una isquemia cerebral con una hemiplejia como secuela, puede provocarse también un daño de la intima o lesión de una placa de ateroma y generar una trombosis. No  olvidar también al finalizar la cirugía, al quitar los separadores un desgarro venoso o arterial por una deficiente separación de los vasos. La incidencia de estas lesiones es < 1% ^6,7. Hay pocas lesiones descritas  de la carótida, de hecho un estudio de AO Spine sobre 17625 pacientes ,no describieron ninguna lesión, encontrado en la literatura solo 3 casos descritos. Concluyendo la infrecuencia pero siempre a tener en cuenta en el abordaje ^8,9. En caso de rotura de la carótida es primordial la reparación arterial para evitar una isquemia o una reparación intervencionista. En caso de rotura de la yugular interna de  no poder reparar, la ligadura no genera importantes secuelas, gracias a sus anastomosis. La lesión de la yugular externa es excepcional, se produce en abordajes anteriores muy posterior. Su ligadura es el tratamiento ideal por escasa repercusión. Se han descrito por la separación excesiva  de los vasos, pseudoaneurismas de la tiroidea inferior que ocasionaron obstrucción de la vía aérea, de forma diferida. Su tratamiento ideal es el intervencionismo.

Lesión de la arteria vertebral :

La  lesión de la arteria vertebral (AV) es la más reportada en la literatura por varios estudios. El más reciente, presentado en el 46º Congreso CSRS del 2019 por un estudio multicéntrico de Corea del Sur  ¹¹,describe una incidencia de 0,08%, estudiando 15.582 cirugías cervicales, tanto por  vía anterior como posterior, presentando 13 lesiones de la AV.

Causas  de la lesión vascular

El mecanismo lesionar reportado fue 8% por separación excesiva,  7% entorsión en corrección de deformidad, 23% laceración por el uso de fresas de alta velocidad, 31 % mal posición de tornillos que pasa desapercibida en la cirugía y 31 % trayectoria errónea de los tornillos durante la cirugía. La región  con más incidencia de lesión fue la región C1-C2 con un 1,35% y C3-C6 con un 0,20% del total de las cirugías en las que se instrumentaron. En esta serie describen un 23% de lesión  isquémica cerebral como secuelas. Otros estudios del la sociedad CSRS , sobre 163.324  cirugías, mostraron 111 casos de complicaciones vasculares (incidencia 0,07%).  Las técnicas con más lesiones fueron la instrumentación posterior  32,4%, corpectomía anterior 23,4%,  11,7% disección de la región posterior, 9% discectomia anterior  y  7,2% vía anterior. Mostraron secuelas neurológicas el 5,5% , exitus el 4,5 % y sin repercusión el 90% ¹². Otra revisión de Guan et al ¹³ describe una incidencia  de complicaciones vasculares del 0,18 al 0,5 % de lesiones de AV en la cirugía anterior. Esta cirugía en el 64 %  fue para patología degenerativa como la hernia discal, 14% para tumores ,9 % para fracturas y el resto para pseudoartrosis e infecciones. Describen 38 lesiones  de la AV, de las que 61 % la causa fue el motor de alta velocidad empleado en discectomía y en corpectomía, el 16% fue fallo de la instrumentación, el 8%  separación excesiva de músculos largos y los otros casos son descompresión foraminal y del ligamento común posterior, y disección con bisturí eléctrico. Los niveles donde se producen más lesiones son C5-C6, C4-C5  y corpectomia de C6.

Localización de lesiones de la arteria vertebral

Como se puede apreciar por la literatura, las causas fundamentales de la  lesión de la AV es el fresado lateral excesivo de las unciformes  durante la discectomia o la corpectomia en vía anterior, y  mal posición de instrumentación en la vía posterior. La descompresión  lateral excesiva se produce por falta de práctica en el fresado, la perdida de línea media vertebral y por anomalías anatómicas de la AV.  La mal posición  se ha descrito en varias localizaciones, así en la colocación de tonillo en fracturas de ondontoides,   se ha descrito un caso con lesión de la vertebral  en la parte superior de la odontoides al atravesar la C1, que causo hemorragia subaracnoidea craneal y exitus.  El lugar más frecuente de mal posición es el segmento C1-C2 en abordaje posterior, bien en la colocación transarticular  C1-C2 o la colocación pedicular de C2 y la masa lateral del C1 ¹⁴. La colocación de instrumentación  en masa lateral  en la columna subaxial es otra región de lesión, cuando no se coloca con la angulación adecuada.

Tratamiento de la lesión de la arteria vertebral

Los principios de tratamiento, inicialmente  es el taponamiento, evitando un shock hemorrágico con agentes hemostáticos.  Pero este tratamiento no puede considerarse definitivo por el riesgo de isquemia. Se debe intentar reparar la AV, disecando lateral los músculos largos y la apófisis transversa y liberando la arteria, se debe controlar por encima y debajo de la lesión con clips o cintas elásticas y proceder a la reparación. Hoy en día en múltiples centros, estas reparaciones se hacen por radiología intervencionista.  En caso de lesión por instrumentación y no existir la posibilidad de  reparación, se debe taponar y dejar el tornillo colocado, no se debe poner instrumentación en el lado contralateral, por el riesgo de una nueva lesión y un desenlace fatal ¹⁵.  

COMPLICACIONES EN LA HERNIA DISCAL LUMBAR

Lesiones en el abordaje anterior :

El abordaje anterior se realiza  por vía transperitoneal o retroperitoneal izquierdo. Se emplea para tratamiento de los segmentos L4-L5 y L5-S1. Las estructuras vasculares expuestas son la aorta, cava e iliacas  y sus ramas. Durante el abordaje hay que identificar y controlar 4 estructuras claves;  la vena iliolumbar, la vena ilíaca izquierda, los vasos  sacros medios y el tipo de retracción arterial a realizar. La técnica quirúrgica varía según el lugar  de bifurcación  arterial y venoso. Como norma general, el nivel L4-L5 se debe separar la aorta y la cava de izquierda a derechas, por la dureza y elasticidad de la aorta, ligando las segmentarias, las sacras medias y la vena  ileolumbar. El segmento L5-S1 se encuentra en la bifurcación, se debe separar los vasos de forma excéntrica ligando las sacras medias.

Tipos de lesiones  y localizaciones

La incidencia  de complicaciones vasculares con la rotura o laceración no es bien conocida, es infrecuente y las series describen tasas entre el 0%- 18%, con una morbi mortalidad muy baja. Los vasos más lesionados son las venas por su debilidad y falta de elasticidad. La más afectada  es la  vena iliaca común , seguido de la cava inferior y la vena ileolumbar. Las arterias más afectada es la iliaca izquierda  (0- 9%) y la aorta (0,08%). No hay diferencias en cuanto las lesiones y el tipo de abordaje.  El nivel con más incidencia de lesión es el L4-L5 por la retracción a realizar. El riesgo aumenta  si se implantan prótesis o no, con tasas de 11,5% y 3,2% respectivamente.

Tratamiento y actuación ante la lesión vascular

Las actuaciones ante una lesión aguda  es el taponamiento y control del sangrado, posteriormente la reparación.  En caso de imposibilidad, la ligadura generará secuelas de tipo isquémicas y de retorno venoso. Hay que prestar atención al finalizar la cirugía, revisar un eventual sangrado que hasta que no se retiran los separadores, por la compresión y taponamiento de estos, pueden pasar desapercibidas. Existen casos de lesión diferida por lesión del material protésico, que generaran sangrado o pseudoaneurismas, siendo el intervencionismo un posible tratamiento. Una lesión rara es la trombosis por compresión de los vasos por excesiva retracción,  sobre todo de la arteria iliaca común izquierda. Generan isquemia de miembro inferior y suele ser diagnosticado diferidamente. Requiere tratamiento por el cirujano vascular.

Lesiones en el abordaje anterolateral.

El abordaje anterolateral se emplea para lesiones del segmento L3-L4 y por encima. Se suele realizar por el lado izquierdo, debido a la visualización directa de la aorta y la protección indirecta de la arteria. Las complicaciones son similares a las expuestas en el abordaje torácico, añadiendo el riesgo de una lesión de la cava o de estructuras como el uréter. También se debe tener precaución con la lesión de la vena ileolumbar, adosada al borde del psoas ¹⁸. Se están realizando actualmente, para tratamiento de la deformidad del adulto abordajes lateral directo (XLIF), se han descrito casos de lesión por la instrumentación intervertebral de la aorta ¹⁹.

Lesiones en el abordaje lumbar posterior .

Es la región anatómica con más reportes de lesiones vasculares, ya que  es la región más frecuentemente intervenida y la vía más empleada.  Se describen pocos casos de lesiones relacionadas con la instrumentación posterior, siendo la discectomía la causa fundamental, bien simple o asociada a la incorporación de injerto o cajas intersomáticas intervertebral ^21,20. La lesión por tornillos transpediculares  son infrecuentes, pero se han descrito casos por lesión posterior²². La incidencia  de complicaciones vasculares está entre el 0,01% y el 0,05% (4 casos/ 8099 discectomía) , con una alta mortalidad si  ocurre entre el 10-65%.  Por eso reconocerlo es fundamental para la supervivencia del paciente. El nivel más afecto es el L4-L5 en el 75% de las veces  ya que en este nivel los vasos se encuentran a 5mm del cuerpo vertebral, seguido del L5-S1. No hay diferencia entre la discectomía abierta y la endoscópica ²³.

Tipos y localización de lesión vascular posterior

Las complicaciones vasculares  que más se producen por orden de mayor a menor son las fistulas arteriovenosas (66%) ²⁵, la laceración (33%)  ²⁶ y los pseudoaneurisma (3%).  El vaso más afectado es la arteria iliaca común izquierda (51,2%), vena iliaca común izquierda (23,3%), la cava (9,3%) y la aorta (4,7%). Los instrumentos que más producen estas lesiones son el discotomo y las legras intervertebrales.

Factores de riesgos

Los factores de riesgo para que ocurran estas complicaciones son, tener el ligamento anterior roto, patología degenerativa previa, procesos inflamatorios retroperitoneales,  que generan fibrosis de los vasos adhiriéndolos  al cuerpo vertebral, discectomías amplias y de revisión.

Clínica de la lesión vascular posterior

Los síntomas que se producen en la laceración son hipotensión (84,4%), taquicardia (34,4%), disminución hemoglobina (25%) , hemorragia activa visible (43,8%), dolor abdominal (15,6%), masa abdominal ( 6,3%) y distensión abdominal (18,8%).  En ocasiones se puede identificar en el discotomo grasa retroperitoneal o tejido visceral, que puede hacernos sospechar la lesión. Las manifestaciones en la fistula son soplo audible (40,7%), dolor abdominal (33.3%), masa abdominal (14,8%) y signos de fallo cardiaco (14,8%) .

Diagnóstico de la lesión vascular

Las lesiones vasculares pueden se agudas y emergentes o diferidas, tanto en el postoperatorio inmediato, como a los meses de la  cirugía. Ante una lesión aguda lo importante es reconocer la lesión, por los síntomas, si se confirma comenzar rápidamente con el tratamiento. Podemos identificar la lesión por la visualización del sangrado intraoperatorio, pero esto ocurre sólo en el 43% de los casos. Si no es así, se debe recurrir a pruebas de imagen urgentes como la ecografía intraoperatoria o el TAC.

Tratamiento de la lesión vascular posterior

El tratamiento se debe comenzar con  el tratamiento del shock, con fluidoterapia y aporte sanguíneo. Cierre  de la herida, voltear al paciente en decúbito supino y comenzar la laparotomía exploratoria para poder reparar la lesión . Este es el tratamiento gold estándar  en pacientes inestables. Se han descrito en centros de referencia, tratamientos intervencionistas emergentes con balón cercano a la lesión, para controlar el sangrado y la reparación posterior con endoprótesis ²⁷. En caso de pacientes estables o en lesiones diferidas el tratamiento reparador se debe realizar por radiología intervencionista ^{28, 29}.

Prevención de la lesión vascular

Los consejos para evitar esta lesión en la discectomía es la prevención. Sólo extraer los fragmentos de disco sueltos en el canal, al abrir el disco con el bisturí, sólo introducirlo 4-5 mm o introducir el discotomo sólo  entre 2,5 -4 cm dentro del disco. Si quiere seguir leyendo sobre este tipo de patologías puede hacerlo en el siguiente link https://traumatologosalamanca.com/cirugia-de-columna/ o sobre la hernia discal  en https://www.doctorpescador.es/hernia-discal-lumbar/  

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