OSTEOPOROSIS: ENFERMEDAD SILENCIOSA DEL HUESO

  La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por un descenso de la densidad ósea que conlleva el debilitamiento y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Esto compromete la resistencia de los huesos y predispone a las fracturas por fragilidad. Las alteraciones óseas asociadas producen un descenso en la resistencia ósea y un aumento de riesgo de fractura.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es la enfermedad metabólica más frecuente, aunque su prevalencia no se conoce ya que en la mayoría de los casos no se diagnostica hasta que se hace sintomática por la aparición de complicaciones. Junto a las fracturas por fragilidad hay una serie de complicaciones que afectan a la calidad de vida de los pacientes y suponen un elevado impacto económico en la población de los países desarrollados. Las fracturas osteoporóticas más importantes por orden decreciente de importancia son: vértebra, cuello de fémur y antebrazo. La pérdida de densidad mineral ósea asociada a la osteoporosis es más común en las mujeres, en las que comienza de forma más temprana que en los hombres debido a la caída de estrógenos que se produce en la menopausia. En los primeros años de la menopausia, la pérdida de DMO es más rápida, pero va frenando con los años hasta igualarse y estabilizarse con la de los hombres. Sin embargo, las fracturas por fragilidad en los hombres se producen con niveles de densidad mineral ósea mayores que en las mujeres.

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

La clasificación de la osteoporosis puede hacerse según su etiología. Por un lado, la osteoporosis primaria es la más frecuente, también se la conoce como osteoporosis involutiva y se diagnostica cuando no se puede determinar la causa que produce la osteoporosis. Dentro de la osteoporosis primaria se diferencian la juvenil, la postmenopáusica, la relacionada con la edad y la idiopática. Por otro lado, la osteoporosis secundaria se diagnostica cuando la razón de la pérdida de densidad mineral ósea se atribuye a alguna causa particular como el uso de fármacos, en especial los glucocorticoides, u otras enfermedades.  

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Existen determinadas pruebas que nos permiten diagnosticar con mayor o menor fiabilidad la osteoporosis.

La radiografía:

La radiografía simple no es apropiada para evaluar de forma fiable la DMO de los pacientes, debido a que requiere una valoración subjetiva y conlleva una gran variabilidad dependiendo del observador, lo que desemboca en la indicación de tratamientos en pacientes que no lo necesitan y viceversa. Sí estaría indicada la realización de una radiografía simple ante la sospecha de una fractura por fragilidad.

La densitometría:

La densitometría radiológica dual o DXA puede medir las dimensiones de las vértebras en proyecciones laterales con una sensibilidad similar a la de la radiografía simple, pero con menor dosis de radiación. El diagnóstico de osteoporosis mediante DXA puede verse influido por factores diversos relacionados con la medición o posibles artefactos. Para intentar reducir el número de variables, es recomendable explorar, al menos, dos regiones del esqueleto. A menudo, la DXA se utiliza inapropiadamente para el diagnóstico de osteoporosis debido a su bajo coste económico. Pese a todo esto, la DXA central (de cadera y columna) es la prueba de referencia diagnóstica para la osteoporosis en la práctica clínica. Con la DXA se le atribuye al paciente una “T-score”:

• DMO normal: T-score > -1.0
• Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.4
• Osteoporosis: T-score < -2.5
• Osteoporosis grave: T-score < -2.5 con una fractura por fragilidad asociada

Ultrasonometría cuantitativa o QUS:

Otra prueba diagnóstica de la osteoporosis es la ultrasonometría cuantitativa o QUS  aunque, de acuerdo con la guía de práctica clínica sobre la osteoporosis, no debe ser considerada para el diagnóstico de la osteoporosis debido a su baja precisión, las medidas que ofrecen no están estandarizadas, la T-score que proporciona no se corresponde a la proporcionada por la DXA… Por último, cabe destacar la determinación de marcadores óseos para el diagnóstico de la osteoporosis, pese a que según estudios no son útiles para el diagnóstico y no se recomienda su uso sistemático para la detección de osteoporosis.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Entre las intervenciones preventivas de las fracturas de fragilidad por la osteoporosis encontramos: dieta rica en calcio, vitamina D e isoflavonas, exposición al sol, práctica de actividad física diaria, no consumo de alcohol, tabaco ni cafeína además de tratamientos farmacológicos como:

• Suplementos de calcio y vitamina D
• Fármacos que evitan la resorción ósea estabilizando el hueso, como los bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina, etc.
• Fármacos productores de hueso como la teriparatida, parathormona, etc.
• Terapias hormonales sustitutivas con estrógenos solos o combinados con progestágenos, tibolona, etc.
• Denosumab: un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la formación, supervivencia y función de los osteoclastos disminuyendo la resorción ósea de hueso trabecular y cortical. El denosumab tiene efectos secundarios importantes como la osteonecrosis mandibular (cuyos factores de riesgo son tratamientos previos con bifosfonatos, edad avanzada, higiene bucal deficiente, procedimientos dentales invasivos, diagnóstico de cáncer con lesiones óseas, consumo de tabaco y otras comorbilidades) y la hipocalcemia, ya que el denosumab impide la liberación del calcio de los huesos a la circulación sistémica (el mayor factor de riesgo para la hipocalcemia es la insuficiencia renal).
• Otros como las estatinas, suplementos de nutrientes, etc.

EVOLUCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS:

Una vez diagnosticada la osteoporosis, para el control de la evolución de esta se pueden realizar las mismas pruebas que para el diagnóstico de la osteoporosis. De nuevo, la densitometría radiológica dual (DXA) es la prueba de referencia para el estudio evolutivo de la osteoporosis en el esqueleto central (en la cadera y la columna). El intervalo recomendado entre los controles es, como mínimo, 2 años excepto en los pacientes con circunstancias especiales como aquellos en los que se ha realizado un trasplante de órgano sólido o en aquellos en tratamiento con glucocorticoides.

FRACTURAS POR FRAGILIDAD  EN LA OSTEOPOROSIS

Las fracturas por fragilidad son aquellas que se producen por impactos de baja intensidad, como caídas desde la propia altura del paciente y son la causa principal de morbimortalidad crónica de la osteoporosis. Las fracturas por fragilidad en orden decreciente de frecuencia son las siguientes: vertebrales (https://www.doctorpescador.es/fractura-vertebral/) , del cuello del fémur (https://www.doctorpescador.es/fractura-de-cadera/)  y de la extremidad distal del radio (Colles)( https://www.doctorpescador.es/fractura-de-muneca-colles/ ).  

Factores de riesgos para las fracturas de fragilidad

Los factores de riesgo clínicos que tienen relación clara con el descenso de la densidad mineral ósea y, por tanto, están asociados al riesgo de fractura por fragilidad son: fracturas por fragilidad previas, antecedentes familiares de fractura de cadera, tener 65 años o más, IMC inferior a 20kg/m², tratamiento con glucocorticoides, fallo ovárico sin tratar, hiperparatiroidismo, malnutrición crónica y malabsorción. Otros factores de riesgo moderado o menores asociados a las fracturas por fragilidad son: el consumo de 3 o más UBE/día, fumador actual, diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide, sexo femenino y menopausia temprana.

¿Cómo valorar el riesgos de presentar una fractura por osteoporosis?

En la valoración del riesgo de fractura por fragilidad, la prueba de referencia es la medición de la DMO mediante la DXA en la columna lumbar y fémur proximal, es decir, en esqueleto central. Para la estimación del riesgo de fractura a 10 años se utiliza el modelo FRAX, una herramienta que funciona en hombres y mujeres de entre 40-90 años y que, mediante un programa informático permite calcular la probabilidad de fractura por fragilidad a 10 años y específicamente en la cadera. Para el cálculo del riesgo se tienen en cuenta los siguientes factores: la edad, el sexo, el IMC, la presencia de fracturas previas, fractura de cadera de los padres, consumo actual de tabaco, tratamiento con glucocorticoides, presencia de artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, consumo de más de 3 UBE/día y la DMO del cuello del fémur. En el caso del cálculo de riesgo de fractura vertebral por fragilidad se utiliza el algoritmo ECOSAP. Por otra parte, los factores de riesgo que se asocian frecuentemente a caídas también deben considerarse en las personas mayores pese a que no se relacionan directamente con la pérdida de DMO: edad mayor de 80 años, antecedentes de caída en el último año, deterioro cognitivo y funcional y/o sensorial, consumo de fármacos como antidepresivos, benzodiacepinas, miedo a caer, incontinencia urinaria, etc.

Fractura vertebral por osteoporosis

Las fracturas vertebrales por fragilidad son muy prevalentes actualmente y general una gran pérdida de calidad de vida en nuestros mayores. El tramo vertebral más afectado está entre D4-L3. La exploración fundamental para el diagnóstico de estas es la radiografía simple lateral de la columna lumbar y dorsal. Se define fractura vertebral como la pérdida de al menos un 20% de la altura vertebral global o en su porción anterior, media y posterior con respecto a la vértebra adyacente. Su confirmación se hace mediante resonancia magnética. Signos radiológicos de las fracturas vertebrales Las fracturas vertebrales por fragilidad se acompañan de una serie de signos radiológicos sugestivos como la localización dorsolumbar, la conservación de los espacios discales, el hundimiento de las plataformas, el respeto de los pedículos vertebrales y otros signos radiológicos de hipertransparencia (reforzamiento de los platillos vertebrales y, en algunos casos, aspecto de vértebra vacía). Las fracturas osteoporóticas vertebrales son estables y no producen compresión nerviosa ni síntomas neurológicos. Clínica de las fracturas vertebrales Dos de cada tres casos de fractura vertebral osteoporótica son asintomáticos. En aquellos casos en los que se acompañan de clínica, esta es: dolor agudo incapacitante en la zona dorsolumbar que se suele presentar tras flexiones súbitas de la espalda, levantamiento de peso o incluso sin ningún sobreesfuerzo previo. En estos casos la movilidad queda reducida y no son capaces de mantenerse sentados. Es característico que el dolor aumente con maniobras de Valsalva. Tratamiento de las fracturas vertebrales El tratamiento conservador de las fracturas por fragilidad vertebrales incluye el reposo absoluto en cama hasta 3 semanas y tratamiento con analgésicos potentes. El dolor suele remitir en ese tiempo de forma parcial o total, siendo capaces de retomar su actividad habitual en torno a las 6 semanas. En otras ocasiones el paciente refiere un dolor sordo constante que empeora al realizar maniobras mecánicas. Junto a la analgesia, otra posibilidad de tratamiento conservador de las fracturas vertebrales es el uso de una faja compresiva durante 3 meses, aunque tiene sus desventajas como el hecho de que no es bien tolerada en pacientes mayores y requiere una monitorización radiológica para la detección precoz del desplazamiento vertebral que se produce a consecuencia de su uso prolongado. En cuanto a las posibilidades quirúrgicas, la cirugía mínimamente invasiva es una opción para el tratamiento de las fracturas vertebrales por osteoporosis. La característica común de estas intervenciones es su acceso percutáneo mediante la canulación del pedículo controlada por imágenes intraoperatorias. Por último, las técnicas de cementoplastia varían desde la inyección simple de cemento (vertebroplastia) al uso de balones de reducción (cifoplastia) a la inserción de un implante como un stent. Este tipo de intervenciones tiene la ventaja de que pueden utilizarse en pacientes frágiles y en varios niveles de la columna de forma simultánea además de que presentan unos resultados analgésicos postoperatorios casi inmediatos, una vez que el cemento queda polimerizado. Sin embargo, estas intervenciones tienen una serie de contraindicaciones, como los casos de colapso total del cuerpo vertebral, cuando existe déficit neurológico o afectación de la pared posterior, etc. El el 10-80% de los casos presenta complicaciones relacionados con la fuga del cemento lo que puede producir diferentes consecuencias según la localización del trombo, siendo el más común un tromboembolismo pulmonar.

CONCLUSIÓN

La prevención de la osteoporosis es una gran preocupación en el ámbito de la salud actualmente. La disminución de la DMO se produce tanto en mujeres como en hombres a lo largo de la vida desencadenada por déficits hormonales, de calcio y cambios en la formación de los huesos. Hoy en día, el diagnóstico de la osteoporosis puede hacerse antes de que se produzcan las fracturas por fragilidad, lo que hace posible el tratamiento y la prevención de estas. Cabe destacar la importancia de la individualización del tratamiento entre pacientes, debido a que se conoce la existencia de diversos tipos de osteoporosis además del hecho de que el comportamiento de una osteoporosis de comienzo reciente no es el mismo que el de una de varios años de evolución en la que lo más probable es que se acompañe de fracturas por fragilidad. Por último, el desarrollo de nuevos fármacos que impiden la resorción ósea y facilitan la formación del hueso como el Denosumab abre las puertas hacia un futuro prometedor en el tratamiento de la osteoporosis, impidiendo la evolución de la enfermedad de un elevado número de pacientes.

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